常政规〔2011〕9�

现将《常州市市区�工基本医疗�险普通门诊统筹暂行办法》��给你们，望认真贯彻执行。

常州市人民政府

二○一一年�月�七日

第一� 为完善本市市区�工基本医疗�险制度，�高�工医�待�水平，根�《中�人民共和国社会�险法》�《中共江��委江��人民政府关于深化医��生体制改�的实施��》（��〔2009〕7�）等有关规定，结�本市实际情况，制定本办法。

第二�本市市区�工基本医疗�险普通门诊统筹，适用本办法。

本办法所称�工基本医疗�险普通门诊统筹（以下简称“普通门诊统筹�），是指对�加�工基本医疗�险的人员（以下简称“��人员�），在一个自然年度内�生的达到一定起付标准�符�规定的普通门诊医疗费用（�院�急救医疗费用，下�），由�工基本医疗�险基金（以下简称“医�基金�）给予补贴的制度。

第三�普通门诊统筹�循以下原则：

（一）低水平起步，�步�轻��人员门诊医疗费用负担；

（二）以社区�生�务机构�一级医疗机构等基层医疗机构为普通门诊统筹�务主体，积�引导��人员就近就医，促进医疗资�进一步���置；

（三）妥善处�好普通门诊�门诊大病�门诊慢性病��门诊特定病��门诊特定诊疗项目等�项门诊统筹待�的关系；

（四）多渠�筹集资金，扩大基金调剂使用范围，�高医�基金�障能力。

第四�纳入普通门诊统筹的医疗费用应当符�基本医疗�险规定，符�基本医疗�险用�和诊疗�务项目范围，�包括��人员�生的下列医疗费用：

（一）医�基金支付范围外的��和诊疗�务项目费用；

（二）使用医�基金支付范围内的��和诊疗�务项目，应当由个人按比例先行负担的费用；

（三）已�享�门诊大病�门诊慢性病��门诊特定病��门诊特定诊疗项目统筹待�的医疗费用；

（四）�符�基本医疗�险规定的其他费用。

第五�普通门诊统筹所需资金实行年度预算管�。根�医�基金承�能力���人员普通门诊医疗费用实际�生状况等因素，�年安排预算资金总�，资金��目�主�从�工医�统筹基金和医疗救助基金中筹集。�时，积�探索拓展�工医�个人账户功能，�高个人账户资金使用效率。

第六� 普通门诊统筹实行首诊�转诊制。��人员应当在规定的首诊医疗机构就诊，因病情需�转诊的，由首诊医疗机构负责将其转诊到市内其他医疗机构；需�市外转诊的，�照市外转院相关规定执行。

��人员未�首诊医疗机构转诊而�生的普通门诊医疗费用，�纳入普通门诊统筹范围；��人员急诊抢救�在市区指定专科医疗机构中指定专科门诊就医以�异地就医��人员在异地就医的，��首诊�转诊制的�制。

第七�首诊医疗机构原则上在社区�生�务机构�一级医疗机构等基层医疗机构中确定,市内转诊医疗机构在二�三级医疗机构中确定。首诊�市内转诊医疗机构和指定专科门诊类别具体�录由人力资�社会�障部门会�相关部门确定��社会公布，并�根�实际情况予以调整。

积�探索建立全科医生制度，通过基层医疗机构�全科医生与��人员建立相对稳定的�务关系，�实和完善首诊�转诊制。

第八�普通门诊统筹设立起付标准�最高��和补贴比例。起付标准统一为�年度1500元，最高��分别为：在�人员3500元�退休（退�）人员4500元�新中国�立��加�命工作的�工人5500元。对超过起付标准但在最高��以内的普通门诊医疗费用，其中，院�急救以�在社区�生�务机构�一级医疗机构等基层医疗机构就医的，由医�基金补贴70%，在二�三级医疗机构就医的，由医�基金补贴50%。

��人员急诊抢救或在市区指定专科医疗机构中指定专科门诊就医的，按�款规定标准确定医�基金补贴比例；��人员市外转诊的，医�基金补贴比例在�款规定标准的基础上�低10%。异地就医��人员在异地就医�生的普通门诊医疗费用，医�基金补贴比例与市内就医相应标准相�。

普通门诊统筹的起付标准�最高��和补贴比例，�根��济社会�展�医疗消费水平和医�基金支付能力等因素适时调整，具体调整办法由市人力资�社会�障部门会�财政等部门�出，报市人民政府批准�实施。

第����人员�生的�由医�基金补贴的普通门诊医疗费用，由医��办机构按规定与定点医疗机构结算；应当由个人承担部分，由��人员医�个人�户或现金直接支付。

��人员因院�急救�在�首诊或转诊医疗机构急诊抢救�市外转诊以�异地就医�生�由医�基金补贴的普通门诊医疗费用，由医��办机构按规定予以报销。

第��在实行年度预算总�管�的基础上,探索建立医��办机构与定点医疗机构的谈判�商机制，推行普通门诊统筹医疗费用按人头付费�总�预付等结算方�，具体结算办法由市人力资�社会�障部门会�市财政��生等部门�行制定。

第�一�定点医疗机构应当�循首诊�转诊制和因病施治原则，��诊疗���用����收费，认真记录��人员病历，控制医�范围外费用所�比�，确���人员医�数�上传�时�准确和规范。

第�二� 医��办机构应当通过实时监控�实地稽查等方�，�好普通门诊用��检查�治疗�生医疗费用的审核工作，加强对定点医疗机构和��人员普通门诊医疗费用的监管。

第�三���人员普通门诊就医次数或�生的医疗费用明显��临床医学客观规律，有�步���明其有��基本医疗�险规定行为的，人力资�社会�障部门�临时将其普通门诊统筹医疗费用实时结付改为凭�票报销，但应当�法立案调查，并于立案之日起60个工作日内完�调查；对情况��的，�人力资�社会�障部门负责人批准，�延长30个工作日。�调查未�现其有��基本医疗�险规定行为的，应当�时��实时结付。

第�四�定点医疗机构以欺诈�伪造�明�料或其他手段骗�普通门诊统筹基金支出的，由人力资�社会�障部门责令其退回骗�的社会�险金，处骗�金�二�以上五�以下的罚款；并由医��办机构按照医疗�险�务�议追究其责任，情节严�的，�以解除医疗�险�务�议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，�法�销其执业资格。

��人员以欺诈�伪造�明�料或其他手段骗�普通门诊统筹待�的，由人力资�社会�障部门责令其退回骗�的社会�险金，处骗�金�二�以上五�以下的罚款。

第�五�享�公务员医疗补助待�的��人员，其普通门诊统筹待�由市人力资�社会�障部门会�市财政部门�行制定。

第�六�本办法所称门诊大病包括尿毒症�器官移����性肿瘤放化疗期�血�病��生障�性贫血；门诊慢性病�包括�性肿瘤�高血压（Ⅱ�Ⅲ级）�糖尿病�慢性�炎（中��度）�系统性红斑狼疮�帕金森�综�症；门诊特定病�包括�症精神病�白内障�丙型�炎；门诊特定诊疗项目包括体外冲击波碎石�高压氧治疗��血管介入治疗�X线计算机体层（CT）扫���共振扫�（MRI）��光��射计算机断层显�（SPECT）�彩色多普勒超声检查。门诊大病�门诊慢性病��门诊特定病�和门诊特定诊疗项目的具体范围，市人力资�社会�障部门�根�实际情况予以调整并�社会公布。

第�七�本办法自2011年12月1日起施行。2011年12月1日起至2012年12月31日止�并为一个普通门诊统筹医疗费用结算年度。我市以�有关规定与本办法�一致的，以本办法为准。