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信息名称：关于印发《常州市生育保险生育医疗费用结算办法》的通知

索引号：014109315/2011-00252

主题分类：社会救助/公益事业体裁分类：通知组配分类：社会保障市人社局：本机关政策文件

文件编号：常人社规（2011）7号

产生日期：2011-11-30

发布机构：市人社局

发布日期：2011-12-07

废止日期：

内容概述：关于印发《常州市生育保险生育医疗费用结算办法》的通知

关于印发《常州市生育保险生育医疗费用结算办法》的通知

常人社规（2011）7号

各有关单位：

　　为加强生育医疗费用的管理，根据常州市人民政府《关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知》(常政规[2011]8号），市人社局、财政局、卫生局联合制定了《常州市生育保险生育医疗费用结算办法》。现印发给你们，请遵照执行。

　　附件：1、常州市生育保险生育医疗费用结算办法

　　2、定点医疗机构生育医疗费用结算标准

　　常州市人力资源和社会保障局常州市财政局

常州市卫生局

二0一一年十一月三十日

主题词：社会保障生育保险医疗费用结算办法

附件1：

常州市生育保险生育医疗费用结算办法

　　第一条为保障参保人员基本生育医疗需求，合理控制生育医疗费用，提高生育保险基金使用效率，根据《市政府关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知》（常政规〔2011〕8号）等规定，制定本办法。

　　第二条生育医疗费用包括生育的医疗费用（本办法所指的结算范围不含产前检查费，下同）和计划生育的医疗费用，结算范围限符合生育保险规定的药品、诊疗项目和医疗设施服务范围。

　　第三条生育医疗费用的结算方式包括直接结算和零星报销结算。直接结算是指医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）、生育保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）、参保人员三方按照一定规则结算生育医疗费用；零星报销结算是指参保人员垫付相关生育医疗费用后，医保经办机构按照一定规则与其结算生育医疗费用。

　　第四条参保人员应持医保IC卡在定点医疗机构就医，方可享受直接结算的生育医疗待遇。

　　第五条参保人员发生符合规定的生育医疗费用，其中应由生育保险基金支付部分，按分娩方式、手术类型和就诊定点医疗机构级别，设定相应结算定额（见附件），定点医疗机构记帐后，由医保经办机构按定额标准结算。对超规定范围和超限额应由个人按比例支付部分的费用，由参保人员承担；如仍有未结算到的费用，除特殊情形外，原则上由定点医疗机构承担。

　　参保人员因生育并发疾病，发生符合规定的住院医疗费用，除按规定应由参保人员承担的费用外，由医保经办机构暂按项目进行结算。生育并发疾病范围按《市政府关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知》（常政规〔2011〕8号）规定执行。

　　第六条参保人员因病情确需市内转诊转院的，须经转出定点医疗机构办理相关审批手续，并向医保经办机构登记备案，且转入医疗机构必须为定点医疗机构。医保经办机构与定点医疗机构按以下标准结算：门诊或住院实施计划生育手术转诊或转院、分娩转院，如在转出定点医疗机构已发生费用但未超过相应定额标准80%的，对转出定点医疗机构按项目结算,超过相应定额标准80%的，按本办法第五条规定结算；对转入定点医疗机构按本办法第五条规定结算。

　　参保人员因病情需要转往市外，经我市有市外转院权限的定点医疗机构办理相关审批手续，并向医保经办机构登记备案后，方可转往外地就医。转出定点医疗机构发生的医疗费用，按本条第一款办法结算。市外转院医疗费用，由医保经办机构按规定作零星报销处理。

　　第七条对定点医疗机构已作记帐处理的生育医疗费用，经医保经办机构审核后按月结算。需预留费用，参照基本医疗保险规定执行。

　　第八条对参保人员发生符合规定的可零星报销结算的生育的医疗费用，由医保经办机构按规定报销。对参保人员发生符合规定的可零星报销结算的计划生育的医疗费用，按照定点医疗机构生育医疗费用结算标准（见附件），由医保经办机构按手术类型、医疗机构级别，在不超过定额标准范围内报销。

　　第九条定点医疗机构应认真履行生育保险医疗服务协议约定，核对参保人员身份，规范医疗服务行为，控制自费项目的使用，履行自费项目书面告知义务，确保参保人员生育医疗费用数据上传及时、准确和规范。

　　定点医疗机构上传的生育医疗费用中自费比例过高，且明显超出正常范围的，医保经办机构结算时，可对超比例部分费用在应由生育保险基金支付部分费用中扣除。

　　第十条医保经办机构应通过对生育医疗费用上传数据的实时监控、实地稽查等方式，做好生育医疗费用的审核工作，加强对定点医疗机构和参保人员生育医疗费用的监管。

　　第十一条市人力资源社会保障部门可视实际情况，会同市财政、卫生等部门，适时调整生育医疗费用结算办法。

　　第十二条金坛市、溧阳市和武进区可按照本办法的规定，在遵循生育保险市级统筹的原则、框架下，制定相应实施细则。

　　第十三条本办法自2011年12月1日起施行。

附件2：

定点医疗机构生育医疗费用结算标准

　　单位：元

序号	项目名称	生育保险基金结算标准
序号	项目名称	一级医疗机构	二级医　　疗机构	三级医疗机构
1	顺产（包括手法助产）	1600	2500	3000
2	助娩产（包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引）	2000	3000	3500
3	剖宫产	3000	4200	4500
4	妊娠不足3个月流产	350
5	妊娠3个月以上、不足7个月流（引）产	1000	2000	2500
6	妊娠7个月以上引产	1600	2500	3000
7	放置宫内节育器	250
8	取出宫内节育器	150
9	避孕药皮下埋植(取出)术	150
10	绝育手术	2000
11	复通手术	2000

注：以上各类分娩定额结算标准，含《市政府关于调整常州市生育保险有关政策的通知》（常政规〔2011〕8号）中未列举的并发疾病发生的医疗费用，以及剖宫产术中合并附件手术或腹腔其他脏器手术等诊疗项目。