常人社�(L)〔2010〕44�

�有关��:

　　为推进基本医疗�险制度建设，�步�高基本医疗�障水平，现就调整常州市市本级统筹区基本医疗�险门诊大病有关政策通知如下：

　　一�支付项目

　　门诊大病支付项目包括尿毒症血液�腹膜��治疗费和抗贫血治疗�费，器官移��的抗排异�费和环孢素浓度测定费，�性肿瘤放化疗费，血�病��生障�性贫血�费。

　　二�待�标准

　　��人员患本通知第一�所列的门诊大病，�二级以上定点医疗机构诊断，市�工医疗�险基金管�中心审核确认�，一个年度内在门诊治疗�生符�规定的医疗费用，先由个人承担800元/年的起付标准，超过起付标准部分的费用，按基本医疗�险�院结算办法支付。符�规定的门诊大病医疗费用纳入基本医疗�险基金最高支付��计算范围。

　　�时对部分病�在门诊治疗�生符�规定的医疗费用实行��管�。器官移��需进行抗排斥治疗��标准为：术�第一年100000元/年，术�第二年70000元/年，术�第三年�以�50000元/年；血�病治疗��标准为8000元/年；�生障�性贫血治疗��标准为15000元/年。如��人员年抗排斥门诊治疗费用超��标准，但�相关医疗�生专家确认在��必需范围之内的，市�工医疗�险基金管�中心�以�新核定其��。

　　å�‚ä¿�人员患æ�¶æ€§è‚¿ç˜¤éœ€åœ¨é—¨è¯Šè¿›è¡Œæ”¾ã€�化疗的，由定点医疗机构确定治疗方案，市è�Œå·¥åŒ»ç–—ä¿�险基金管ç�†ä¸­å¿ƒå®¡æ ¸ç¡®è®¤å�Žå®žæ–½ã€‚æ¯�期治疗方案实施结æ�Ÿï¼Œä»�需继续放ã€�化疗的å�‚ä¿�人员，须ç»�å†�次审核确认å�Žæ–¹å�¯å»¶é•¿äº«å�—å¾…é�‡ã€‚对患有æ�¶æ€§è‚¿ç˜¤çš„è�Œå·¥åŒ»ä¿�å�‚ä¿�人员，å�Œæ—¶äº«å�—è�Œå·¥åŒ»ä¿�门诊特定病ç§�之一“æ�¶æ€§è‚¿ç˜¤”è�¯è´¹è¡¥åŠ©å¾…é�‡ï¼Œæœ€é«˜è¡¥åŠ©é™�é¢�ã€�基金支付比例等ä»�按原规定执行。

　　将享å�—门诊大病待é�‡å�‚ä¿�人员自2011年起在定点医疗机构å�‘生的门诊自付费用（é™�医ä¿�刷å�¡ã€�æŒ�è¯�就医上传费用）纳入“二次补å�¿”范围。

　　三�结算办法

　　根æ�®é—¨è¯Šå¤§ç—…ç—…ç§�特点，对享å�—门诊大病待é�‡å�‚ä¿�人员实行“定医院ã€�定科室ã€�定医师”管ç�†ï¼Œå�‚ä¿�人员在本人选定的定点医疗机构å�‘生符å�ˆè§„定的医疗费用，属于基本医疗ä¿�险基金支付部分，由市è�Œå·¥åŒ»ç–—ä¿�险基金管ç�†ä¸­å¿ƒä¸Žå®šç‚¹åŒ»ç–—机构进行结算，其余部分由个人自付。

　　已办�异地就医手续的��人员，在异地居�地�生符�规定的门诊大病治疗费用，按异地就医有关规定进行结算。

　　四�医�管�

　　市�工医疗�险基金管�中心应分别与享�门诊大病待���人员�定点医疗机构在相关法律文书中明确�方�利义务等事宜，�时应通过�步建立与定点医疗机构的谈判机制，�障��人员相应待�，�高基本医疗�险基金使用效率。

　　五�相关责任

　　��人员本人或会�他人采�虚构事实��瞒真相等手段骗�门诊大病待�或者骗�基本医疗�险基金支出的，除�予结算�追回�失外，�暂�或�消其享�门诊大病待�的资格。对定点医疗机构�其工作人员�生的��基本医疗�险规定的行为，按基本医疗�险�务�议约定�款和基本医疗�险管�规定追究其相应责任；构�犯罪的，�法追究刑事责任。

　　六�其他事项

　　本通知所称的基本医疗�险包括城镇�工基本医疗�险和城镇居民基本医疗�险。

　　本通知自2010年7月1日起施行，其中，先由享�门诊大病待���人员个人承担的起付标准自2011年起执行。过去我市相关文件规定与本通知�一致的，以本通知为准。

常州市人力资æº�和社会ä¿�障局            常州市å�«ç”Ÿå±€

常州市财政局

二〇一〇年六月七日