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信息名称：关于贯彻落实《市政府关于进一步提高常州市市本级统筹区基本医疗保险保障水平的通知》（常政发〔2009〕176号）有关问题的处理意见

索引号：014109315/2009-00081

主题分类：社会救助/公益事业体裁分类：意见组配分类：其他市人社局：本机关政策文件

文件编号：常劳社医〔2009〕29号

产生日期：2009-12-21

发布机构：市人社局

发布日期：2009-12-21

废止日期：

内容概述：关于贯彻落实《市政府关于进一步提高常州市市本级统筹区基本医疗保险保障水平的通知》（常政发〔2009〕176号）有关问题的处理意见

关于贯彻落实《市政府关于进一步提高常州市市本级统筹区基本医疗保险保障水平的通知》（常政发〔2009〕176号）有关问题的处理意见

常劳社医〔2009〕29号

各有关单位:

　　根据《市政府关于进一步提高常州市市本级统筹区基本医疗保险保障水平的通知》（常政发〔2009〕176号）规定，现就有关具体问题提出如下处理意见，请遵照执行。

　　一、关于重症精神病、白内障和丙型肝炎门诊治疗费用由基本医疗保险基金给予补助问题

　　（一）适用对象

　　1、重症精神病。经中国人民解放军第一〇二医院或常州市德安医院精神类专科副主任以上医师确诊，具有一年以上精神病史（含一次住院治疗病史），需长期服药控制的精神病患者。包括以下类型：精神分裂症、偏执性精神病、情感分裂性精神病、躁狂症、双相情感障碍、抑郁症。

　　2、白内障。经设有眼科并具备手术所需条件的市本级统筹区定点医疗机构中眼科副主任以上医师确诊,晶状体混浊影响视力、视力小于或等于0.3、且无严重全身性疾病及并发症的白内障患者。

　　3、丙型肝炎。经常州市第三人民医院相应专科的副主任以上医师确诊为慢性丙型肝炎（含一次住院治疗病史），并符合《丙型肝炎防治指南》中抗病毒治疗效果明确的适应症的HCV RNA阳性患者。

　　（二）补偿范围

　　门诊治疗精神病的药费（药品目录见附件1），门诊进行白内障超声乳化人工晶体植入术发生的符合基本医疗保险规定的相关费用，以及门诊治疗慢性丙型肝炎的抗丙型肝炎病毒药费（已列入基本医疗保险药品目录内的干扰素α和利巴韦林）。

　　（三）审核手续

　　申请重症精神病、慢性丙型肝炎门诊药费补助的参保人员，经具有审核资格的定点医疗机构办理相关审核手续后，由市职工医疗保险基金管理中心登记确认。

　　已办理异地就医手续的参保人员，符合享受以上门诊药费补助条件的，按上述要求办理审核、登记确认手续后，可在本人选定的符合条件的异地就医医院进行治疗。

　　（四）费用结算

　　按《市政府关于进一步提高常州市市本级统筹区基本医疗保险保障水平的通知》（常政发〔2009〕176号）规定的待遇享受补助。其中重症精神病、丙型肝炎的药费补助自向市职工医疗保险基金管理中心登记确认的次月起享受，补助额度当月有效。

　　享受丙型肝炎药费补助的参保人员，用药满6个月时，需由专科医师对治疗效果进行评估，经评估治疗有效的可延续用药至12个月。用药满6个月已治愈或治疗无效的，不再延续用药。药费补助是否必须为连续12个月，由专科医师根据实际情况作出判断，如出现因毒副反应，需暂时停药的，药费补助相应暂停，经向市职工医疗保险基金管理中心登记确认后，可予以延后。

　　对享受补助的参保人员实行定点管理，参保人员在本人选定的具有审核资格的定点医疗机构发生符合规定的门诊治疗费用，由市职工医疗保险基金管理中心按规定与定点医疗机构进行结算，其余部分由个人自付。

　　已办理异地就医手续的参保人员，在异地居住地发生的符合规定的门诊治疗费用，按异地就医有关规定进行结算。

　　（五）医保管理

　　具有审核资格的定点医疗机构，须与市职工医疗保险基金管理中心签订服务协议（其中，丙型肝炎门诊治疗应附治疗方案），明确双方的权利和义务。定点医疗机构应严格按服务协议及有关规定进行管理，指定科室和专科医师负责相关工作，确保治疗过程中的合理诊断、检查、用药和收费。对定点医疗机构违反基本医疗保险有关规定，开大处方、超量配药、冒名配药等造成基本医疗保险基金流失的，除不予结算外，还将视情节轻重予以行政处罚或行政处理；对由参保人员违规行为而产生的医疗费用，基本医疗保险基金不予结付，并可暂停或取消其享受基本医疗保险待遇的资格。

　　二、关于城镇居民生育医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围问题

　　（一）适用对象

　　已连续参加城镇居民基本医疗保险1年（即发生生育医疗费用当年和前一个保险年度均已参保）、且不符合享受职工生育保险待遇的女性（以下简称“参保女性”）。

　　（二）补偿范围

　　参保女性符合计划生育规定生育时，在定点医疗机构发生符合规定的产前检查费用和住院分娩费用，纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。同时，兼顾生育特点，补充部分诊疗项目及支付标准，具体补充目录见附件2。

　　（三）补偿标准

　　参保女性在定点社区卫生服务机构发生符合规定的产前检查费用，按城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法予以补偿；在定点医疗机构发生符合规定的住院分娩费用，按城镇居民基本医疗保险住院待遇标准予以补偿。

　　（四）补偿办法

　　参保女性在定点医疗机构发生符合规定的产前检查费用和住院分娩费用，先由个人垫付，生育后三个月内凭有关材料到市职工医疗保险基金管理中心办理报销手续。逐步实行由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算居民生育医疗费用的办法。

　　已办理异地就医手续的参保女性，在异地居住地发生符合规定的产前检查费用和住院分娩费用，按异地就医有关规定进行结算。

　　三、关于城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额的范围问题

　　纳入城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额计算的医疗费用包括符合规定的限额内的门诊、门诊大病和住院费用。

　　附件：1.重症精神病门诊补助药品目录

　　2.补充部分诊疗项目及支付标准

二〇〇九年十二月二十一日

主题词：劳动保障医疗保险保障水平通知意见

附件1：

重症精神病门诊补助药品目录

序号	类别	通用名	剂型	自付比例	备注
1	抗癫痫药	苯妥英钠	口服常释剂型
2	抗癫痫药	丙戊酸钠	口服常释剂型
3	抗癫痫药	丙戊酸钠	缓释控释剂型	10%
4	抗癫痫药	卡马西平	口服常释剂型
5	抗癫痫药	卡马西平	缓释控释剂型	10%
6	抗癫痫药	扑米酮	口服常释剂型	10%
7	抗癫痫药	托吡酯	口服常释剂型	10%
8	抗癫痫药	乙琥胺	口服常释剂型	10%
9	抗癫痫药	奥卡西平	口服常释剂型	10%
10	抗癫痫药	拉莫三嗪	口服常释剂型	10%
11	镇静催眠药	苯巴比妥	口服常释剂型
12	镇静催眠药	司可巴比妥	口服常释剂型	10%
13	镇静催眠药	扎来普隆	口服常释剂型	10%
14	镇静催眠药	佐匹克隆	口服常释剂型	10%
15	镇静催眠药	唑吡坦	口服常释剂型	10%
16	镇静催眠药	三唑仑	口服常释剂型	10%
17	抗精神病药	奋乃静	口服常释剂型
18	抗精神病药	氟哌啶醇	口服常释剂型
19	抗精神病药	氯丙嗪	口服常释剂型
20	抗精神病药	氯氮平	口服常释剂型
21	抗精神病药	三氟拉嗪	口服常释剂型
22	抗精神病药	舒必利	口服常释剂型
23	抗精神病药	奥氮平	口服常释剂型	10%	限二线用药
24	抗精神病药	氟奋乃静	口服常释剂型	10%
25	抗精神病药	氟哌噻吨	口服常释剂型	10%
26	抗精神病药	喹硫平	口服常释剂型	10%	限二线用药
27	抗精神病药	利培酮	口服常释剂型	10%
28	抗精神病药	利培酮	口服液体剂	10%
29	抗精神病药	硫必利	口服常释剂型	10%
30	抗精神病药	硫利达嗪	口服常释剂型	10%
31	抗精神病药	氯普噻墩	口服常释剂型	10%
32	抗精神病药	五氟利多	口服常释剂型	10%
33	抗精神病药	米氮平	口服常释剂型	10%	限二线用药
34	抗精神病药	阿立哌唑	口服常释剂型	10%
35	抗焦虑药	阿普唑仑	口服常释剂型
36	抗焦虑药	艾司唑仑	口服常释剂型
37	抗焦虑药	地西泮	口服常释剂型
38	抗焦虑药	咪达唑仑	口服常释剂型	10%
39	抗焦虑药	丁螺环酮	口服常释剂型	10%
40	抗焦虑药	氟西泮	口服常释剂型	10%
41	抗焦虑药	劳拉西泮	口服常释剂型	10%
42	抗焦虑药	氯美扎酮	口服常释剂型	10%
43	抗焦虑药	氯硝西泮	口服常释剂型	10%
44	抗焦虑药	羟嗪	口服常释剂型	10%
45	抗焦虑药	硝西泮	口服常释剂型	10%
46	抗抑郁药	阿米替林	口服常释剂型
47	抗抑郁药	丙咪嗪	口服常释剂型
48	抗抑郁药	多塞平	口服常释剂型
49	抗抑郁药	氯米帕明	口服常释剂型	10%
50	抗抑郁药	氟西汀	口服常释剂型	10%	限严重抑郁症二线用药
51	抗抑郁药	马普替林	口服常释剂型	10%
52	抗抑郁药	马普替林	口服溶液剂	10%
53	抗抑郁药	吗氯贝胺	口服常释剂型	10%
54	抗抑郁药	帕罗西汀	口服常释剂型	10%	限严重抑郁症二线用药
55	抗抑郁药	曲唑酮	口服常释剂型	10%
56	抗抑郁药	噻奈普汀	口服常释剂型	10%
57	抗抑郁药	舍曲林	口服常释剂型	10%	限严重抑郁症二线用药
58	抗抑郁药	文拉法辛	口服常释剂型	10%	限严重抑郁症二线用药
59	抗抑郁药	文拉法辛	缓释控释剂型	10%	限严重抑郁症二线用药
60	抗抑郁药	西酞普兰	口服常释剂型	10%	限严重抑郁症二线用药
61	抗抑郁药	米安色林	口服常释剂型	10%
62	抗抑郁药	氟伏沙明	口服常释剂型	10%
63	抗躁狂药	碳酸锂	口服常释剂型

　　附件2：

　　补充部分诊疗项目及支付标准

　　诊疗项目在现行《江苏省医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》基础上，增加部分不在基本医疗保险范围但生育必需的诊疗项目，并设定相应个人自付比例（见下表）。

调整部分诊疗项目及支付标准

序号	物价编码	诊疗项目名称	计价单位	自付比例（%）
1	220203004	胎儿生物物理相评分	次	0
2	250104015	羊水结晶检查	次	0
3	250700010	唐氏综合症筛查	次	0
4	250700010-a	唐氏综合症筛查	次	0
5	311201023	产前检查	次	0
6	311201024	电子骨盆内测量	次	0
7	311201025	胎儿心电图	次	0
8	311201026	胎心监测	次	0
9	311201028	胎儿脐血流监测	次	0
10	311201029	羊膜镜检查	次	30
11	311201030	羊膜腔穿刺术	次	0
12	311201031	经皮脐静脉穿刺术	次	0
13	311201032	羊水泡沫振荡试验	次	0
14	311201033	羊水中胎肺成熟度LB记数检测	次	0
15	311201034	羊水置换	次	0
16	311201039	胎盘成熟度检测	次	0
17	311201051	产后刮宫术	次	0
18	311201057	乳房按摩	次	0
19	331400001	人工破膜术	次	0
20	331400002	单胎顺产接生	次	0
21	331400003	双胎接生	次	0
22	331400004	多胎接生	次	0
23	331400005	死胎接生	次	0
24	331400006	名种死胎分解术	次	0
25	331400007	难产接生	次	0
26	331400008	外倒转术	次	0
27	331400009	内倒转术	次	0
28	331400010	手取胎盘术	次	0
29	331400011	脐带还纳术	次	0
30	331400012	剖宫产术	次	0
31	331400013	剖宫产术中子宫全切术	次	0
32	331400014	剖宫产术中子宫次全切术	次	0
33	331400015	二次剖宫产术	次	0
34	331400018	子宫颈裂伤修补术	次	0