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常州市劳动和社会保障局

常州市卫生局

常州市财政局

常州市物价局

常劳社医〔2009〕21号

各有关单位:

为进一步扩大我市市区医保定点医疗机构范围，方便参保人员看病就医，根据《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》（常政发〔2000〕68号）、《常州市市区职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（常劳社医〔2005〕13号）等有关规定，现就我市市区民营医院纳入基本医疗保险定点有关事项通知如下：

一、基本原则

（一）坚持区域卫生规划与基本医疗服务可及性相结合，促进医保定点医疗机构的合理布局，提高医疗卫生资源的利用效率；

（二）坚持总量控制与促进竞争相结合，营造公平竞争、共同发展的环境，实现医保定点医疗机构的有序发展；

（三）坚持综合医疗与专科特色相结合，在基本医疗服务的范围内，满足专科特色的医疗需求，方便广大参保人员就近医疗；

（四）坚持优质服务与合理价格相结合，为参保人员提供优质廉价的基本医疗服务。

二、定点条件

（一）医院定点应当同时具备以下条件：

1、医院级别经市卫生行政部门评审确定为一级及一级以上或参照一级及一级以上；

2、开业满12个月；

3、符合《常州市市区职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（常劳社医〔2005〕13号）文件第五条规定；

4、执行政府基本医疗服务指导价格标准，有健全的价格管理制度、价格公示查询制度和结算清单制度。

（二）下列医院不属于定点范围：

1、存在《常州市市区职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（常劳社医〔2005〕13号）文件第六条所列情形；

2、严重违反“合理检查、合理治疗、合理用药”规定,存在医托、发布虚假医疗广告行为,内部管理混乱，被市卫生行政部门认定为存在严重医疗安全隐患的医院。

三、经办流程

（一）符合条件的医院，可以向市劳动保障行政部门提出医保定点书面申请，并提供《常州市市区职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（常劳社医〔2005〕13号）第七条（第六项除外）规定的材料、市卫生局出具的医疗机构级别和相关执业情况证明、市物价局颁发的《收费许可证》，以及近期未受到劳动保障、卫生、物价、药监部门行政处罚的承诺书；

（二）市劳动保障行政部门受理申请后，对申报材料进行审核，对提供的申报材料符合条件的医院，会同相关部门实地考察，对审查合格的医疗机构发文确认其定点资格，并向社会公布；

（三）市医疗保险经办机构对取得定点资格的医院进行开通医疗保险业务各项准备工作的验收，验收合格，准予签订医疗保险服务协议，开通医疗保险业务。

四、管理规定

定点民营医院应严格按照基本医疗保险规定，健全完善内部管理制度，不断提高医疗水平和服务质量，为参保人员提供合理规范、价廉高效的医疗服务。

对定点医院医保行为不规范，涉及违反医疗保险服务协议的，按协议约定进行处理；同时视情节轻重，给予警告、取消相应医保开通项目以及暂停、取消定点资格等行政处理；骗取医疗保险基金的，由劳动保障行政部门按照《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）等规定进行处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。对定点民营医院涉及违反卫生、物价、药监等其他部门管理规定的，由相关部门给予相应的行政处理；对出现医托、发布虚假医疗广告等违法违规行为受到卫生行政部门处理的，经市卫生、劳动保障行政部门研究，可取消其医保定点资格。

五、工作要求

劳动保障、卫生、物价、药监等部门要进一步加强配合协作，通过建立定期不定期工作会商制度、联合检查制度、信息互通制度等，加强对民营医院的业务监管。同时，相关部门要及时研究解决民营医院医保服务中的有关问题，总结民营医院医保服务管理工作经验，共同推进民营医院医保服务规范化建设。

常州市劳动和社会保障局常州市卫生局

常州市财政局常州市物价局

二〇〇九年九月十一日

主题词：医疗保险民营医院定点

常州市劳动和社会保障局 2009年9月11日印发

共印40份