常劳社医〔2009〕5�

常州市劳动和社会�障局文件

�辖市（区）劳动和社会�障局:

现将�劳动�障厅《关于�高基本医疗�险生育�险待��障水平的��》(�劳社医〔2009〕1�)转�给你们,请认真贯彻执行。

附件：《关于æ��高基本医疗ä¿�险生育ä¿�险待é�‡ä¿�障水平的æ„�è§�》(è‹�劳社医〔2009〕1å�·)                        

二〇〇�年二月二�四日

主题è¯�：劳动ä¿�éšœ  医疗ä¿�险  æ„�è§�  通知             

常州市劳动和社会ä¿�障局           2009å¹´2月24æ—¥å�°å�‘

共�15份

附件：

关于�高基本医疗�险生育�险待�

�障水平的��

�劳社医〔2009〕1�

�市劳动和社会�障局：

近年�，我�城镇�工基本医疗�险�城镇居民基本医疗�险和生育�险（以下简称三项�险）制度建设�效显著，有效�轻了广大��人员的医疗和生育费用负担。为进一步完善三项�险政策，�高三项�险待��障水平，更加有效地�障��人员病有所医�生有所�。现�出如下��：

一��高医疗生育�障水平的目标任务和基本原则

(一）目标任务。按照党的�七大确定的全�建设�康社会奋斗目标的新�求，全�推进城镇�工基本医疗�险�城镇居民基本医疗�险制度建设，�力完善生育�险制度，进一步扩大三项�险覆盖�，致力于实现人人享有基本医疗�障。�断完善政策措施，�步�高�障水平，到2010年，�步实现三项�险�辖市范围内的统筹（以下简称市级统筹），城镇�工和居民基本医疗�险政策范围内医疗费用的基金支付比例分别达到80%和60%以上，生育�险规定范围内的待��障�实到�，并�步�高。

（二）基本原则。��以人为本，普惠于民，以满足��人员基本医疗需求为出�点，努力�高�障水平；��基金平衡，略有结余，��确定基金的支付范围和比例，�高基金使用效率；��统筹兼顾，�调�展，调整完善政策措施，�有利于统筹层次的�高；��改�创新，��制度的完整统一，有利于统筹城乡医疗�障工作的开展。

二�完善政策措施，�高待��障水平

（一）继续完善城镇�工基本医疗�险制度。努力扩大覆盖�，�点�好困难�业退休人员和�工��公�济组织��活就业人员�农民工�失地农民的��工作，尚未属地�加基本医疗�险的中央驻���和�属�业��，必须在2009年底�全部�加，努力�到应�尽�。适当�高基本医疗待��障水平，�低��人员在�类医疗机构就诊时的起付标准和个人支付比例，�高统筹基金报销比例，�步�消最高支付��。探索开展医疗�险个人账户管�改�，拓展个人账户功能，扩大医疗�障范围，探索城镇�工基本医疗�险门诊费用统筹办法，充分�挥个人账户资金的共济作用。加快统一和规范辖区内基本医疗�险政策，�步实现城镇�工基本医疗�险市级统筹，有�件的地区�先行开展统筹城乡的医疗�险工作。积�探索解决城镇�工基本医疗�险关系转移接续问题，实现医疗�险关系�连续�衔接。

（二）�断�高城镇居民基本医疗�险工作水平。进一步巩固和扩大覆盖�，将城镇所有�从业居民和大学生纳入城镇居民基本医疗�险�障范围。在�力�障�院和门诊大病医疗费用的基础上，积�开展门诊统筹工作，扩大医疗�障的�益�。探索建立缴费年�与待�享�相挂钩的机制，促进��对象连续��。进一步完善城镇居民基本医疗�险的�障范围�筹资�支付等政策和就医�费用结算�业务�办等管�措施，努力�高医疗�障待�水平。�地�根�城镇居民基本医疗�险基金结余情况，建立医疗费用二次补�机制，�点帮扶个人医疗负担�的��居民。探索解决��居民符�生育�险规定范围内的医疗费问题，�轻��居民医疗费用负担。

（三）积�推进生育�险制度建设。进一步扩大覆盖�，�步将机关�事业��工作人员纳入生育�险范围，并积�探索�活就业人员�城镇�从业居民�加生育�险的途径。�力推进生育�险�办管�机构与定点医疗机构直接结算生育医疗费和计划生育手术费的办法，按时足��放�项生育�险待�。加强生育�险制度建设，�步统一辖区内生育�险政策，加快实现生育�险市级统筹。�地�根�生育�险基金使用情况，适当扩大支付范围，增加待�支付项目，将围产期检查费用和��人员的新生儿出生�一定时期内的医疗费用等纳入生育�险基金支付范围。生育�险基金结余较多的统筹地区，�采�一次性措施适当�低一定时期内的缴费费率，�轻����缴费负担。

（四）�好与社会医疗救助制度的衔接工作。促进城镇�工基本医疗�险制度�城镇居民基本医疗�险制度�新型农��作医疗制度与社会医疗救助制度间的�调和衔接。切实解决符��件的救助对象�优抚对象等特殊人群�加医疗�险问题。多渠��实救助资金，开展事中和事�医疗救助工作，有效�轻困难��人员医疗费用负担。

三�加强�行管�，�高基金使用效率

（一）建立�全基金风险防范机制。�地�针对�险基金的�行情况，建立基金收入�分��支付等多�形�的预警预报制度，在充分�障��人员�法�益，稳步�高待�水平的��下，通过完善政策措施����务管�等手段，��调节基金结余水平，�步将城镇�工基本医疗�险统筹基金�城镇居民基本医疗�险基金和生育�险基金当年结余率分别控制在15%�10%和10%以下。探索建立风险储备金制度，风险储备金�从当年基金结余中��，当风险储备金达到上年度统筹基金支付�时����。

（二）完善医疗费用的结算办法。积�探索建立���险制度费用结算管�机制和支付方�，引导��人员到社区（基层）医疗机构就医，促进医疗�务机构自行管�和费用控制，�高医疗�务质�和�低医疗�务�本，确�医疗�险基金支付的��性�有效性和�续性，�高基金的使用效率。

四�注��务管�，�高�办管��务水平

（一）加强社区�务平�的建设。加强社区劳动�障平�建设，充分�挥其在基本医疗�险�办管�中的就医引导�就医信�和费用核查�结算�务�政策宣传等方�的作用。充分利用社区�生�务机构，制定有效的就医管�措施，加强首诊负责和��转诊的引导，促进分级医疗体系的形�，引导��人员充分利用社区�生和基层医疗�务，�高医疗资�利用效率和医疗�务管�水平。

（二）严格定点机构的�议签订和动�管�。探索建立谈判决定价格机制。积��与���诊疗项目�高值医用�料等医疗�务�本定价和招标过程，控制医疗�务�本。加强定点�务�议管�和信用等级评定工作，根�政府有关部门制定的用�指��诊疗规范�处方管�和医疗质�控制等有关办法，加强对定点医疗机构��用����检查���收费情况检查，将城镇�工基本医疗�险��人员规定内的个人医疗费用负担控制在25%以内。加强与劳动�障监察机构的�系，对严�骗�欺诈行为的，�追回基金�失，并��有关规定予以处罚，追究有关责任人的责任。对考核�达标的定点机构，解除定点�务�议，直至�消定点资格。

全�实行定点医疗机构信用等级评定制度，评定结果�全体��人员公开，以促进定点医疗机构加强自律管�，诚信收费，诚信�务。

（三）扩展信æ�¯ç½‘络æœ�务功能。充分å�‘挥网络技术优势，以“金ä¿�工程”为载体，整å�ˆçŽ°æœ‰ç½‘络和信æ�¯èµ„æº�，改造å�‡çº§åº”用软件，æ��高ç»�办效率。å�Œæ—¶ï¼ŒæŠŠæœ�务终端延伸到医院ã€�è�¯åº—ã€�银行ã€�社区等，开展网上ç»�办业务，为å�‚ä¿�人员æ��供高效便æ�·çš„æœ�务。在此基础上，加快推进å�„统筹地区信æ�¯èµ„æº�互è�”互通工作，解决çœ�内异地就医费用结算问题。

五�加强组织领导，推进医疗生育�险事业�康�展

�级劳动�障部门�从�障和改善民生的高度，抓好�高基本医疗�障待�水平工作。�在当地政府的领导下，统筹谋划城乡医疗�障体系的建设。�加强与相关部门��，加大改�力度，根�本《��》的�求，结�本地实际，在调查研究，认真测算的基础上，在�辖市范围内统一制定具体政策和实施办法，切实把�高�障待�水平的措施�到实处。�地具体政策和措施报��厅审核�，报请当地人民政府审批实施。对在完善政策过程中�到的一些�大问题，�加强请示汇报，�时研究解决，共�推动我�社会�险事业�康�展。