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常州市医疗机构双向转诊管理规范（试行）

为适应医药卫生改革的发展趋势，合理利用区域卫生资源，促进大医院与基层医疗卫生机构建立分工协作机制，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊、上下联动的医疗服务模式，为城乡居民提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务，根据《江苏省医疗机构双向转诊管理规范（试行）》，结合我市实际，制定本规范。

一、双向转诊范围

我市实施双向转诊的医疗机构为城乡基层医疗机构（包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室）和二级以上医院。

二、双向转诊原则

（一）分级医疗原则。常见病、多发病常规诊治在基层医疗机构；疑难危重症诊治在二级以上医院；一般康复、护理支持与管理回基层医疗机构。

（二）安全合理原则。根据医疗机构布局，方便、快捷就近转诊；根据专科专病特色，针对、有效合理转诊。

（三）患者自愿原则。充分尊重患者以及家属的知情权和选择权，由患者自主选择转往医院。

（四）转诊优先原则。医院根据实际情况对转诊的患者优先安排就诊或住院。

（五）连续无缝原则。建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，逐步通过信息化为病人提供连续无缝的转诊服务。

（六）资源共享原则。基层医疗机构和医院对患者的基本情况、检查报告、治疗方案等信息实现资源共享。

三、双向转诊指征

（一）上转指征

根据患者病情，基层医疗卫生机构应将下列情形的病例及时转至二级及以上医院：

1.涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的；依据《医疗技术临床应用管理办法》、《江苏省手术分级管理（2010版）》规定，基层医疗卫生机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；

2. 依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗的；

3.病情复杂，医疗风险大、难以判断预后的；或在基层医疗卫生机构就诊3次以上（含3次）仍不能明确诊断，需要进一步诊治的；

4.重大伤亡事件中伤情较重、急性中毒者症状较重及临床各科急危症，病情难以控制的；

5.卫生行政部门规定的其它情况。

（二）下转指征

有下列情形的患者在征得患者或家属的同意后，二级及以上医院可将其转回基层医疗卫生机构治疗或管理：

1.普通常见病、多发病，基层医疗卫生服务机构有能力诊治的病例；

2.诊断明确的患者，处理后病情稳定，已无需继续住院但需长期管理的；

3.各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的；

4.各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的；

5.卫生行政部门规定的其它情况。

四、双向转诊程序

（一）签订转诊协议

基层医疗机构与二级以上医院签订双向转诊协议书（见附件1），建立双向转诊绿色通道。协议也可卫生行政部门统一组织签订，原则上有效期为3年。

（二）签署转诊单

医疗机构在上转、下转前，均需填写双向转诊单（见附件2）。基层医疗机构上转病例时应提供前期诊疗信息；上级医院下转病历时应提供检查结果、后续治疗方案及康复指导。医方转诊前应履行告知义务，患方应在双向转诊单知情同意栏签名。

（三）全程管理

医疗机构必须做好转出、转入登记（见附件3），并做好相关信息反馈。

五、双向转诊要求

（一）各卫生行政部门要加强对辖区内双向转诊工作的指导，协调、管理、考核和评估，积极争取社会保障部门的配合支持，商定相关政策和经费结算衔接。

（二）各医院要设立或指定部门负责双向转诊工作，设置双向转诊服务台，建立绿色通道，由专人办理相关转、接手续，负责联络、协调，解决转诊过程中相关事宜，并加快信息化转诊平台的建设。

（三）各基层医疗机构要主动加强与医院的沟通，熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、时间安排，掌握转诊指征，确保转、接过程安全。

附件：1.双向转诊协议书

2.双向转诊单

3.双向转诊登记表

双向转诊协议书

（参考样本）

甲方：（基层医疗卫生服务机构名称）

乙方：（医院名称）

为贯彻落实《江苏省医疗机构双向转诊管理规范（试行）》精神，确保人民群众医疗安全，甲乙双方经过协商，就双方在医疗卫生服务工作中实施双向转诊达成如下协议：

一、在患者或家属知情同意的前提下，甲方将疑难、危重病员及其它符合上转指征的患者转至乙方诊治。

二、乙方对甲方转送的危重患者优先安排诊疗，为病人提供优质、便捷的服务。

三、在患者或家属知情同意的前提下，乙方将居住在甲方服务范围的康复期及其他符合下转条件的病人转至甲方进行后续和康复治疗。

四、双方要及时向对方提供病人的有关诊疗资料，下转病人要提出后续治疗和管理方案。

五、下转的患者如病情发生变化，甲方要及时与乙方联系，乙方要及时安排经治医师参与诊疗，必要时派驻到甲方指导诊疗。

六、违约责任：本协议以更好地体现以患者为中心，双方承诺互不承担经济责任。如未按协议履行义务，则违约方应向市、区（县）卫生行政部门做出书面解释，并予改进。

七、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

八、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，分别报上级主管卫生行政部门一份。

甲方代表签字：乙方代表签字：

年月日年月日

双向转诊单（上转）存根

姓名性别年龄健康档案号编号

转诊原因

转往医疗机构患方联系电话

转出时间年月日时分患方知情同意签字

转诊医生

双向转诊（上转）单

编号

患者姓名：		性别：	年龄：		公费、职工医保、社保、新农合、自费
转诊医疗机构：				转往医疗机构：
病情摘要及处置情况：
转诊目的：
转送方式：救护中心接送、转诊单位护送、患者自理
患方知情同意签字：
转出时间：年月日时分						双转办盖章：转诊医生
转入	接受医疗机构：
	时间：年月日时分
	接诊医生

双向转诊单（下转）存根

编号

姓名性别年龄转出病区床号住院号

转诊原因

转往医疗机构患方联系电话

转出时间年月日时分患方知情同意签字

转诊医生

双向转诊（下转）单

编号

患者姓名：		性别：	年龄：		门诊号：		住院号：
转往医疗卫生服务机构：
转诊性质及部门：会诊门诊急诊住院其他：
病情摘要及诊疗情况：（住院患者详见出院小结）
后续治疗方案与管理建议：
预约复诊或随访时间、方式：				患者知情同意签字：
转出（院）时间：年月日时分						双转办盖章：转诊医生：
接收	时间：接诊医生：

登记号

姓名

性别

年龄

地址

联系电话

诊断

转诊

时间

转入时间

转出时间

转诊分类

医师

签字

门诊

急诊

住院