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常州市卫生局文件

常卫医〔2009〕195号

为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据《卫生部办公厅关于印发〈2009年“医疗质量万里行活动方案”〉的通知》（卫办医政发〔2009〕82号），结合我市实际，制定《常州市2009年“医疗质量万里行”活动实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据《卫生部办公厅关于印发〈2009年“医疗质量万里行活动方案”〉的通知》（卫办医政发〔2009〕82号），结合医院管理年活动、平安医院创建工作、全面改善医疗服务专项行动、卫生惠民工程等，制定如下实施方案。

深入贯彻落实党的十七大、十七届三中全会和中央经济工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

（一）内涵建设与社会宣传相结合。医疗机构按照本实施方案有关要求强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。

（二）全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。

（三）医院自查与行政督导相结合。医疗机构按照本实施方案，对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。各辖市（区）卫生局在医疗机构开展自查、整改的基础上，对辖区内医疗机构进行督导检查。市卫生局适时对二级以上公立医院 “万里行”活动开展情况进行抽查。

（四）当前任务与长远建设相结合。在2009年“万里行”活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合我国国情的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。

市卫生局成立“万里行”活动领导小组（见附件1），负责制定全市“万里行”活动实施方案并组织实施。领导小组下设办公室，设在市卫生局医政处。各医疗机构要成立主要负责人为组长的领导小组，切实加强组织领导，确保活动顺利实施。

广泛开展多层次、多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

1.举办知识竞赛。医院加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，医院管理学会举办全市医院管理常用法律法规知识竞赛，推荐参加省医院管理协会组织的全省医院管理常用法律法规知识竞赛。

2.开展宣教活动。医学会开展科普宣教活动，社区卫生服务机构开展一期“医疗质量万里行”专题健康教育讲座，主要内容为引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.加强舆论引导。各单位围绕“万里行”活动主题，充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体作用，开展形式多样的宣传报道活动。活动周期内，二级以上医院媒体宣传报道不少于2次，信息上报不少于3篇。各辖市（区）卫生局、卫生监督部门要加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。

以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理。

1.建立医疗技术准入和管理制度。医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

2.开展医疗技术的全面梳理。重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。

3.落实手术分级管理制度。制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和《常州市卫生局加强医疗机构临床合理用药管理的实施意见》，积极推进临床合理用药。

1.实施基层机构培训计划。市卫生局组织和督促辖区基层医疗机构参加省级抗菌药物合理应用培训，重点对县级医院、农村乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心等医疗机构的感染、呼吸、血液、重症监护、外科、儿科、微生物、药学等专业医药卫生技术人员进行培训。除省卫生厅组织的培训外，我局委托市医院管理学会2009、2010年每年组织一期培训，每期250人。

2.规范合理用药监测工作。各监测点医院要按照省卫生厅监测工作方案要求，认真、及时、准确做好数据的收集、处理和上报工作。市卫生局组织专家抽取每季度门诊处方200张、住院病历20份，开展抗菌药物合理使用监测。各二级以上医院要实行药品使用的动态监控超常预警制度，对用药情况和药品收入实行定期分析、院内通报等措施，对科室药品用量和医生单品种用药量进行排位并公示，抗菌药物使用动态监测工作原则上不少于每两月一次。

3.加强药物临床应用管理。以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理；严格控制氟喹诺酮类药物临床应用，掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量；严格执行抗菌药物分级管理制度；加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制；落实毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理。

1.落实核心制度。坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、医疗技术准入制度、手术分级管理制度、医患沟通制度、临床输血管理制度等核心制度。

2.加强医院感染管理。全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

3.加强实验室生物安全。根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

4.推进“病人安全目标”。继续落实病人安全目标（2009版）：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；提高用药安全；建立临床实验室“危急值”报告制度；防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全。

5.建立麻醉操作主治医师负责制。麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。

6.保证血液安全。贯彻执行《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，医疗机构加快输血科（血库）的规范化建设。按照全国血液安全治理活动要求，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。

7.改进质量管理。实施卫生部急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的六项单病种质量管理改进，开展卫生部公布病种的临床路径试点工作。

全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求：

1.建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。

2.加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。

3.确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

4.加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。

5.加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

围绕诊前、诊间、诊后，优化服务环境和流程、畅通急诊绿色通道、改善服务态度、加强医患沟通。

1.推行预约挂号。按照省卫生厅《关于开展门诊预约挂号服务的指导意见》，逐步实行电话、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。

2.改善检查检验服务。提供24小时急诊检查检验服务，检验项目实行归口统一管理，集中采血，集中查阅，发放检验报告，缩短检验检查出具报告单时间，满足患者需求。

3.实行专家全日门诊。开设全天专家门诊，解决病人上下午看病衔接问题，方便病人。开设专家联合门诊，集合相关专家，提高诊断的准确性，为患者提供最有利的个体化治疗方案。

4.加强出院病人回访。制定回访内容，规定回访要求，强化回访考核，出院病人一周内回访率100%。

（一）动员部署阶段（2009年6月-7月）。制定《常州市2009年“医疗质量万里行”活动实施方案》，召开动员会议，对我市开展“医疗质量万里行”活动进行部署；各辖市（区）卫生局、医疗机构制定具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，完成“万里行”活动的准备、动员和组织工作。

（二）组织实施阶段（2009年8月-2010年4月）。各单位根据卫生部《方案》精神和我市的具体要求，全面开展“医疗质量万里行”活动，认真组织自查自纠，明确责任，限期整改。加强宣传教育和制度建设，以查促建、纠建结合，以多种形式促进医疗安全，提高医疗质量，进一步完善质量、安全管理体系，各辖市（区）卫生局要按照活动方案要求，对辖区内医疗机构开展活动情况指导检查，我局将组织全市督查和抽查工作。

（三）总结交流阶段（2010年5月）。总结各单位开展“医疗质量万里行”活动的经验和成效，组织召开活动经验交流会，宣传推广好的做法和先进经验。

（一）强化质量意识，切实加强领导。医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展2009年“万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。各辖市（区）卫生局和各级各类医疗机构要进一步强化质量、安全意识，明确医疗机构负责人为医疗安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导，加大检查、指导力度，确保活动取得实效。

（二）重在质量建设，消除安全隐患。医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题，及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。

（三）明确活动目标，发动社会参与。“万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。各辖市（区）卫生局和各级各类医疗机构要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。