��VI��Ʒ��-www.9599116.com

信息名称：关于规范电子病历应用管理的意见

索引号：014109760/2007-00003

主题分类：卫生体裁分类：意见组配分类：其他市卫健委：本机关政策文件

文件编号：常卫医〔2007〕158号

产生日期：2007-05-22

发布机构：卫生局

发布日期：2008-03-24

废止日期：

内容概述：规范电子病历应用管理

关于规范电子病历应用管理的意见

常卫医〔2007〕158号

常州市卫生局

文件

常卫医〔2007〕158号

市直各医院：

为促进我市电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、等法律、法规及相关文件精神，结合我市实际，就电子病历的应用管理提出如下意见：

一、市卫生局是本市电子病历的主管部门，其主要职责是：制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；负责医疗机构实施电子病历的审批工作；指导、协调电子病历的实施；监督、稽查电子病历的使用；保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。

二、实施电子病历的医院应成立专门的管理职能部门，具体负责贯彻执行国家及上级卫生行政部门有关电子病历的法律、法规和规定，制定本单位电子病历工作的各项规章制度，保证电子病历的安全运作，对本单位工作人员应用电子病历进行业务培训。

三、电子病历实行申报备案制，各医院在实施电子病历应用过程中，应按照规定由医院相关职能部门提出具体实施方案，经院部讨论并报局主管部门同意后方可实施。未经审批一律不允许使用，局主管部门将对实施电子病历的医院实行备案制。

四、电子病历运行的环境要求，医疗机构实施电子病历时应具备具有保证电子病历实施的技术设施，使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准，具备保证电子病历实施的各种安全措施。在电子病历实施的起始阶段，可先行试点，条件成熟后逐步推开，确保医院医疗工作运作正常。

五、电子病历书写的质量要求，电子病历的建立应符合卫生部《病历书写基本规范》及省四版病历的相关要求。书写电子病历的医务人员应取得相应的执业医师资格。进修及实习医师按病历书写的有关规定执行。所撰写的电子病历应当客观、真实、规范、完整。书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。电子病历的字体、文档格式由各医疗机构统一制定。电子病历的完成时间及修改按照省四版病历相关要求执行。电子病历的调阅权限由各医院根据需要自行制定。电子病历的打印应采70克A₄纸张，签名须采用电子与纸质双签名。

六、电子病历的调用与交换，调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历，其权益受《医疗事故处理条例》及相关配套文件保护；医院内部的调用与交换按照本院规定执行。发生医疗事故争议时，当事人要求复印病历应按照《医疗事故处理条例》及相关规定执行，医疗机构负责医疗质量监控的部门或者专职人员应当将存储于数据库中的电子病历打印，在电子病历当事人在场的情况下打印签字后进行封存，并加盖单位公章。

七、电子病历的存储与保管，电子病历的存储应符合病历安全的要求，存储应采取本地备份、异地备份二种形式。储存的电子病历应便于检索和调用。实施电子病历的医疗机构应当设置专门部门并配备专职人员具体负责本机构电子病历的保存与管理工作，对电子病历严格管理，建立电子病历管理制度，妥善保护患者的电子病历，维护机构和患者的隐私权。避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公开他人的个人信息。电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸张病历的存留年限。电子病历的销毁必须得到医疗机构主管部门的批准，任何组织和个人不得自行销毁电子病历。

由于电子病历的应用国家尚未出台统一的标准，相关的法律、法规等配套政策还不完善，在实际应用过程中各单位应不断总结经验，及时加以完善，使用过程中遇到的实际问题应及时向上级卫生行政部门进行反映，市卫生局将根据情况及时予以修订。

二○○七年五月二十二日

主题词:	规范电子病历管理
抄送:	省卫生厅医政处，各辖市、区卫生局，二级医院。
常州市卫生局办公室		2007年6月11日印发

共印30份