常医�监�〔2022〕54�

溧阳市医�局��医�分局，市医�中心�市稽查支队：

根�《2022年常州市医疗�障基金监管工作计划》（常医�监��2022﹞37�）�《2022年打击诈骗医�基金专项整治行动工作方案》（常医�监�〔2022〕46�）�求，市局制定了《2022年常州市医疗�障基金监�检查工作安排》。现��你们，请�照执行。

���将交�检查工作计划，于6月15日�上报市局基金监�处，�系人：王力；电�：85686530。

常州市医疗�障局

2022年5月23日

（此件公开�布）

2022年常州市医疗�障基金监�检查工作安排

为认真贯彻�实�局�市局基金监管工作�求，��“问题导����治��精准打击�工作原则，开展基金监管领域全覆盖检查工作，查处一批典型案例，�光一批�法�规机构，培养一支专业监管队�，切实规范定点医�机构行为，确�医�基金安全高效���使用。

一�工作目标

1. 医��办机构对医�基金使用审核覆盖率100%。

2. 定点医�机构现场检查覆盖率100%。

3. 二级�以上定点医疗机构抽查�查覆盖率60%（37家）。

4. 三级医疗机构检查率20%（3家）。

5.  2022年度事中事å�Žç›‘管计划完æˆ�率100%。

二�检查内容

�焦医�基金监管�点领域，深化打击诈骗医�基金工作的广度和深度，进一步�造“�敢骗��能骗��想骗�的监管�势。�地医�部门对定点医�机构开展全覆盖检查，涉�2021年1月1日-2022年4月30日纳入基本医疗�险基金支付范围的所有医��务行为和医�费用（�异地就医费用）。

1. 医��办机构：从内部控制�财务管��费用审核�结算支付�待�稽核和年终考核中的关键环节开展检查。针对审计部门�馈审计医�基金存在的问题进行检查。两定机构医��务�议签订情况。

2. 定点医疗机构：�点检查串�收费�套用编�收费�分解收费�超标准收费�虚构医疗�务�伪造医疗文书票��其他�法�规行为；对照《医疗�障基金使用监�管��例》，是�存在第三�八��第四��所列行为；

3. 医养结�机构�内设定点医疗机构：打击�类虚�就医�虚构医疗�务等诈骗医�基金行为，防止“看病�钱被套用到“养��上。

4. 包�血液��医疗机构：严厉打击虚记��次数�串�诊疗项目�过度检查�过度诊疗等“����诈骗医�基金行为。

5. 定点零售�店：对定点零售�店��“械字��医疗器械�“消字��医用消毒类用��“��食��标志���的商�串���上传结算情况进行检查。检查��进销存�账�销售��录入�店内销售摆放食��生活用�等情况。检查为�定点零售�店�中止医��议期间的定点零售�店或其他机构进行医�费用结算的情况。

三�工作计划

（一）五月（5月23日至5月31日）

1.二级医疗机构抽查�查完�3家

检查方�：由市局�机抽�医疗机构，武进检查溧阳1家，溧阳检查金�1家，新北检查武进1家。

检查人员：�地医�部门检查人员�得少于4人。

2.市本级以下�办机构检查完�3家

检查方�：市医�中心检查天��钟楼��开分中心。

检查时间：由市医�中心按计划安排。

检查人员：市医�中心�科室组�检查�组，�组�员�得少于4人。

3.全覆盖检查：�地医�部门按计划开展定点医�机构现场检查。

（二）六月份（6月1日至6月30日）

1.二级医疗机构抽查�查完�21家

检查方�：由市局�机抽�医疗机构，统筹全市监管力�，组�三个检查�组，分别开展检查工作。

检查机构数：天�2家，钟楼1家，新北4家，�开2家，武进6家，金�2家，溧阳4家。

检查时间：6月1日至6月24日。

检查人员：市局基金监�处�市稽查支队�市医�中心以��地医�部门监管人员组�检查�组，检查�组�员�得少于5人。

2.三级医疗机构检查完�1家

检查方�：由市局选定近年�未�加�飞检�市抽查的医疗机构，统筹全市监管力�，组�检查�组开展检查工作。

检查时间：6月27日至6月30日。

检查人员：市局基金监�处�市稽查支队�市医�中心以��地医�部门监管人员组�检查�组，检查�组�员�得少于8人。

3.全覆盖检查：�地医�部门按计划开展定点医�机构现场检查。

（三）七月份（7月1日至7月31日）

1.二级医疗机构抽查�查完�13家

检查方�：由市局�机抽�医疗机构，统筹全市监管力�，组�三个检查�组，分别开展检查工作。

检查机构数：天�2家，钟楼1家，新北3家，武进3家，金�2家，溧阳2家。

检查时间：7月1日至7月15日。

检查人员：市局基金监�处�市稽查支队�市医�中心以��地医�部门监管人员组�检查�组，检查�组�员�得少于5人。

2.三级医疗机构检查完�2家

检查方�：由市局选定近年�未�加�飞检�市抽查的医疗机构，统筹全市监管力�，组�检查�组开展检查工作。

检查时间：7月18日至7月29日。

检查人员：市局基金监�处�市稽查支队�市医�中心以��地医�部门监管人员组�检查�组，检查�组�员�得少于8人。

3.全覆盖检查：�地医�部门按计划开展定点医�机构现场检查。

（四）八月份（8月1日至8月30日）

1.基层定点医疗机构检查完�28家

检查方�：根�我市2022年度事中事�监管计划，开展交�检查。天�检查钟楼，钟楼检查�开，新北检查金�，�开检查天�，金�检查武进，武进检查溧阳，溧阳检查新北。

检查机构数：天�2家，钟楼3家，新北4家，�开2家，武进6家，金�4家，溧阳5家。

检查时间：由责任医�部门按计划制订。

检查人员：由责任医�部门组�检查�组，�组�员�得少于4人。

2.市本级以下�办机构检查完�4家

检查方�：市医�中心检查新北�武进�金�分中心�溧阳市医�分中心。

检查时间：由市医�中心按计划安排。

检查人员：市医�中心�科室组�检查�组，�组�员�得少于4人.

3.全覆盖检查：�地医�部门按计划开展定点医�机构现场检查。

（五）�月份（9月1日至9月30日）

1.医养结�机构�内设定点医疗机构检查完�3家

检查方�：根�我市2022年度事中事�监管计划。开展交�检查。钟楼检查新北，�开检查武进，新北检查溧阳。

检查机构数：新北1家，武进1家，溧阳1家。

检查时间：由责任医�部门按计划制订。

检查人员：由责任医�部门组�检查�组，�组�员�得少于4人。

2.定点零售�店检查完�63家

检查方�：根�我市2022年度事中事�监管计划。属地医�部门分别开展检查工作。

检查机构数：天�6家，钟楼7家，新北8家，�开4家，武进16家，金�14家，溧阳8家。

检查时间：由属地医�部门按计划安排。

检查人员：由属地医�部门组�检查�组，�组�员�得少于4人。

（六）�月份（10月1日至10月31日）

1.社会办定点医疗机构检查完�11家

检查方�：根�我市2022年度事中事�监管计划。开展交�检查。�开检查天�，天�检查钟楼，武进检查金�，钟楼检查新北，新北检查武进。

检查机构数：天�1家，钟楼3家，新北2家，武进1家，金�4家。

检查时间：由责任医�部门按计划制订。

检查人员：由责任医�部门组�检查�组，�组�员�得少于4人。

2.包�血液��医疗机构检查完�4家

检查方�：根�我市2022年度事中事�监管计划。由市稽查支队组织开展检查工作。

检查机构数：市属机构1家，新北1家，武进2家。

检查时间：由市稽查支队按计划安排。

检查人员：由市稽查支队组�检查�组，�组�员�得少于4人。

3.全覆盖检查：�地医�部门按计划开展定点医�机构现场检查。

（七）�一月份

1.检查�地医�部门按�议或行政处罚处�情况

检查方�：由市局�市医�中心�市稽查支队组�检查�组，检查�组人员�少于5人。纪检派驻组适时安排人员�于�地检查工作。

2.全覆盖检查：�地医�部门按计划开展定点医�机构现场检查。

（六）�二月份

年度�项工作总结。

四�工作�求

1.强化责任�实。市医�中心和�地医�部门�切实担负起属地监管责任。充分�挥医��议�行政执法等手段，�时�现并惩戒医�诈骗问题和�规范医疗�务行为。按�求�按计划完�全年工作任务。市局组织的检查计划，除事中事�监管计划涉�的机构，其他机构�检查人员，由市局统筹部署。专项检查期间，如�国家��局飞行检查，检查计划��适当调整。

2.强化监管绩效。医�行政�稽核��办�拧�一股绳，规范开展检查。�地医�部门�统筹用好系统力�，完善检查工作�账，�月上报检查�处�信�。检查�组�现�法�规的线索，��时上报市级行政部门立案调查处�，完�检查�5个工作日内将检查报告上报市局，市局将检查线索移交属地医�部门负责处�。

3. 强化监�检查。�级�地检查�组在开展检查时，需与全市打击诈骗医�基金专项整治行动有机结�起�，市局将��市纪委驻医�纪检组对市医�中心和�地医�部门履�尽责行为进行监�，�时通报查处工作�到���规�纪等行为。