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信息名称：关于我市市区开展城镇基本医疗保险按病种收付费试点工作的通知

索引号：014109315/2014-00179

主题分类：社会救助/公益事业体裁分类：通知组配分类：社会保障市人社局：本机关政策文件

文件编号：常人社发〔2014〕155号

产生日期：2014-09-09

发布机构：市人社局

发布日期：2014-09-23

废止日期：

内容概述：我市市区开展城镇基本医疗保险按病种收付费试点工作

关于我市市区开展城镇基本医疗保险按病种收付费试点工作的通知

常人社发〔2014〕155号

各辖市（区）人力资源和社会保障局、民政局、卫生局、物价局，市各关单位:

根据《关于印发〈江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案〉的通知》（苏人社发〔2012〕336号）、《关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见》（苏人社发〔2012〕555号）等规定，现就我市市区开展城镇基本医疗保险按病种收付费试点工作通知如下：

一、试点范围

我市市区城镇基本医疗保险按病种收付费工作，按照“试点先行、逐步推进”的原则分步实施，首先从省已明确的部分重大疾病病种及日间手术病种范围内选择病种试行按病种收付费制度。试点范围包括重大疾病病种（6种）：儿童白血病，儿童先天性心脏病，乳腺癌手术治疗，宫颈癌手术治疗，耐多药肺结核，重性精神病；日间手术病种（1种）：老年性白内障。

二、资格确认

我市市区二级以上具备相应资质的城镇基本医疗保险定点医疗机构，应根据自身诊疗技术条件、医疗服务能力等情况，对符合条件的试点范围内病种开展按病种收付费工作，并向医保经办机构备案。

三、协议管理

开展按病种收付费工作的定点医疗机构，对在本院就诊且疾病诊断属于规定病种范围内的参保人员，应及时向其告知相关医保及收费政策，并签订知情同意书，明确双方权利义务，经参保人员同意后实施按病种收付费。知情同意书应与病历资料合并装订备查。

符合条件的定点医疗机构和参保人员，同意并实施按病种收付费后，在疾病治疗过程中原则上不能终止执行。如确属病情变化、诊疗技术限制等特殊原因需要终止执行的，须填写终止执行确认表，并与病历资料合并装订备查。

四、结算价格

病种收付费标准由市物价、人力资源社会保障、卫生等部门，在综合考虑医保患三方利益的基础上，根据部门职责制定相应病种结算价格和个人自付比例（见附件）。病种结算价格包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等费用（有特殊规定的除外），即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。病种结算价格暂按江苏省有关规定执行，并建立收费标准调整机制。

五、待遇标准

符合按病种收付费规定的医疗费用，结算时不受医保“三个目录”限制，不设起付线、分段支付比例，由参保人员和医保基金直接按规定的比例分担。

对试点范围内的重大疾病病种，职工医保和居民医保基金支付比例最高分别按病种结算价格的80%和70%执行，对符合《常州市市区城市困难群众医疗救助办法》（常政规〔2011〕10号）规定救助条件的参保人员，其医保补偿和医疗救助合计最高按病种结算价格的90%执行。

对试点范围内的日间手术病种，参保人员在三级定点医疗机构就医的，职工医保和居民医保基金支付比例最高分别按病种结算价格的70%和60%执行;在其他定点医疗机构就医的，职工医保和居民医保基金支付比例最高分别按病种结算价格的80%和70%执行;对符合《常州市市区城市困难群众医疗救助办法》（常政规〔2011〕10号）规定救助条件的参保人员，医疗救助资金在前述补偿基础上再补偿10个百分点。

参保人员享受按病种收付费待遇（含设置总控费用标准的除外内容）后，不再享受其他基本医疗保险、大病保险等待遇。

六、结算流程

（一）定点医疗机构应按照规定的病种临床路径、诊疗方案等要求上传医疗费用明细。

（二）病种结算价格中应由个人自付部分，由参保人员向定点医疗机构支付。

（三）病种结算价格中应由医保基金支付部分，由医保经办机构根据“定额控制，节余归院，超支不补”的原则，按规定结算流程与定点医疗机构结算，其中“节余归院”资金不超过医保结算价格的20%。

病种价格中设置总控标准的除外内容中应由医保基金支付部分，由医保经办机构根据限额与定点医疗机构结算：实际医疗费用低于总控标准的，按实结算；实际医疗费用等于或高于总控标准的，按总控标准结算。

对实行总额预算控制付费的定点医疗机构，在年终结算时，应从本单位的年度预算总额中扣除其本年度发生的符合按病种收付费（含设置总控费用标准的除外内容）规定结算的医疗费用。

（四）参保人员发生的医疗费用中，属于病种结算价格中的除外内容（不含设置总控费用标准的除外内容）的，按城镇基本医疗保险原住院医疗费用结算办法规定结算，但不设起付线。

（五）因特殊原因终止执行按病种收付费的，参保人员发生的医疗费用，不实施按病种收付费，按城镇基本医疗保险原住院医疗费用结算办法规定结算。

（六）病种结算价格中应由医疗救助资金支付部分，按照《常州市市区困难群众医疗救助办法》（常政规〔2011〕10号）结算。

七、医保管理

定点医疗机构应制定开展按病种收付费的相关制度，按规范提供医治服务，严格执行卫生部门制定的病种临床路径、标准化诊疗方案和住院流程，制定用药、诊疗书面计划并与病历资料合并装订备查，确保治疗过程中的合理诊断、检查、用药和收费，控制医药费用水平，不断提高医治服务质量和效率。

对定点医疗机构违反城镇基本医疗保险规定，采用缩短治疗期、减少诊疗项目、让参保患者外购药品等方式降低服务质量的，人力资源社会保障部门除按医保服务协议约定处理外，还可视情节轻重予以相应行政处理；因参保人员违规行为而产生的医疗费用，城镇基本医疗保险基金不予结付，人力资源社会保障部门还可暂停或取消参保人员享受基本医疗保险待遇的资格。

八、其他事宜

本通知未尽事宜，按《关于印发〈江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案〉的意见》（苏人社发﹝2012﹞336号）、《关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见》（苏人社发﹝2012﹞555号文件）规定执行。

本通知自2014年11月1日起施行。金坛市、溧阳市可结合本地区实际情况，按照市级统筹精神制定相应实施细则。

附件：1．常州市市区部分重大疾病结算价格和个人自付比例 2．常州市市区部分病种日间手术结算价格和个人自付比例

常州市人力资源和社会保障局常州市民政局

常州市卫生局常州市物价局

2014年9月9日