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2023年，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻践行习近平法治思想，认真落实市委、市政府和省医保局关于法治政府建设工作的各项任务要求，为推动全市医疗保障高质量发展提供法治保障，现将有关工作报告如下。

一、局主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

（一）全面落实领导责任。全面贯彻党政主要负责人推进法治建设第一责任人职责，把党的领导贯彻到法治建设全过程，局主要负责人严格履行局依法行政工作组织者、推动者和实践者的职责，充分发挥了党组总揽全局、协调各方的作用，对医保法治建设重要工作亲自部署，重要法治事项亲自督办，全面推动市医保局法治建设各项工作任务顺利开展。

（二）强化法治医保理念。市医保局把法治学习教育纳入党组中心组学习内容，将习近平法治思想、宪法法律、党内法规等列入中心组学习计划，进一步深入学习贯彻习近平法治思想，坚持用习近平法治思想武装头脑、指导实践、推动工作。局党政主要负责人支持人大、政协、法院、检察院等开展工作，组织旁听人民法院庭审，督促领导班子其他成员和下属部门依法办事。

（三）推动法治医保建设。加强对医保法治建设工作的统一领导、统一部署、统筹协调，每年年初研究部署法治工作，定期听取法治工作汇报，积极落实合法性审查和公平竞争审查要求，按照市级年度领导干部述法考评工作要求，每年年终均认真组织实施领导干部开展述法考评工作，向本级政府和上级医疗保障行政部门报告年度法治建设工作情况，着力构建统筹联动、清单管理、督促指导、评估反馈的医保法治建设闭环管理模式。

二、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）聚焦法治保障。一是推动形成分工负责、齐抓共管的法治工作格局。局党组统领全市医疗保障法治建设工作全局，建立健全了由一把手负总责，班子成员承担主体责任，规划财务和法规处牵头协调各处室、医保中心开展各项工作，围绕2023年度法治工作目标，分解细化九类45项具体任务，明确责任处室、具体举措、目标要求，纳入局年度综合考核，使法治工作有计划、有目标、有评价，确保措施到位、责任到位。二是夯实执法保障，全面落实行政执法“三项制度”，统一规范行政执法公示工作、严格规范行政执法全过程记录、落实重大执法决定法制审核，全市医疗保障部门配置执法记录仪，为做好执法行为全过程信息记载和可回溯管理，打下了坚实的基础。组织局及分局、中心人员参加申领全国行政执法证考试学习，申领全国行政执法证，在学法懂法的基础上，增强法治素养，提高依法履职能力。三是持续推动职能再转变、促进服务效能再提升，市医保部门牵头实施基本医疗保险参保人员医疗费用报销“一件事”，简化申请材料，优化办理流程，编制办事指引，融合线上线下，形成线上全程网办的一体化服务新模式，进一步提升群众办事的便利度。

（二）聚焦贯彻条例。紧扣2023年6月1日起《江苏省医疗保障条例》（以下简称《条例》）颁布实施，研究制发《关于印发贯彻实施〈江苏省医疗保障条例〉工作方案的通知》，明确具体措施，加强组织协调。一是系统梳理配套政策，贯彻“制定一批、修订一批、废止一批”的要求，逐条逐款对照《条例》推动新旧政策有机衔接，凡与《条例》实施相关的政策文件均纳入清理范围，不包含制定和调整具体价格（收费）标准、内部行政管理和工作部署、市医保局与其他部门联合制发但文号为其他部门等类型的文件。清理工作按照“谁起草(实施)、谁清理”的原则开展，本轮文件清理工作共对列入市政府行政规范性文件、以市政府及市政府办公室名义制发的文件、制定部门被撤销或者职权已调整文件和由我局制定或者由我局牵头主办与其他部门联合制定的、现行有效的四个类别共243件医保政策措施类文件进行了清理。二是全市医保系统全面开展“《江苏省医疗保障条例》八走进（进机关、进社区、进乡村、进企业、进学校、进‘两定’机构、进家庭、进经办机构）”，市与各辖市区两级医保部门开展了20余场次专题活动，采取集中宣讲会、现场咨询活动、文艺演出、电台直播等多种形式，覆盖机关、社区、乡村、家庭、企业、学校、定点医药机构和各医保经办网点。活动现场中发放了职工、居民医保宣传提纲、《江苏省医疗保障条例》等医保宣传资料，广泛开展了《条例》宣传宣讲。三是按照“分级负责、分级培训”的原则，通过集中学习、网上视频会、实地调研等多种方式有计划地组织全市医疗保障系统进行《条例》全员培训。《条例》列入全市医疗保障系统各级党组理论学习中心组学习的重要内容，纳入干部教育培训总体规划和年度计划，作为在职在岗人员定期学习培训的必训内容。通过多层次学习培训，进一步促进了全市医保系统学习掌握《条例》内容，巩固学习效果。

（三）聚焦规范权责。一是作为全市三个试点单位之一，开展全口径权责清单编制试点工作。梳理出医疗保障政策法规规划、待遇保障、医药服务、医药价格和招标采购、医保基金监管、经办管理、其他等7个主要业务领域的权责事项共52项，并逐项明确权责名称、权责类型、设定依据、履责方式、追责情形等。医保权责清单与“三定”规定有机衔接，增强权责刚性约束，有力推动了机构职能优化协同高效和职能转变。二是严格执行重大行政决策公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论等法定程序，每年例行向全局征集年度重大行政决策事项，充分发挥法律顾问和公职律师的参谋助手作用，依法组织开展法制审核，未发生违法决策、不当决策的情形。三是严格规范公正文明执法，围绕“医保基金监管安全规范年”，积极践行管业务就要管监管和全流程监管的理念，严格落实《常州市 2023 年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，根据《国家医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》、《2023年常州市医疗保障基金监督检查工作计划》，坚持门诊统筹业务监测与医保基金监管相结合，医保基金专项检查与长效监管相结合，广泛开展定点零售药店使用医保统筹基金专项检查，严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，采取“以上查下”，“抽查复查”等方法，实施重点监督检查，建立定期会商机制，推进信息共享和互联互通，加强线索通报、案件移送、研判会商、联合行动，完善日常巡查、专项检查、交叉检查、重点检查等检查制度。

（四）聚焦普法惠民。围绕营造全民参保环境、优化医保服务环境、打造市场化营商环境、构建法治医保环境，《温情连心异地就医有“医”靠》获国家医保局跨省异地就医直接结算政策宣传优秀作品展播视频类优秀提名作品；常州 “江苏医保条例宣贯年”活动被列为市2023年普法依法治理工作联动事项，全面接受市“八五”普法中期评估验收。一是着力构建全市统一的医保公共服务“一网一端”服务模式。重新构建并上线“常州医保”微信公众号，一体化集成参保、待遇、长护险、线上就医、信用就医等多个系统服务，为参保群众提供医保业务办理一站式平台，包含异地就医办理、护理机构申请、医保消费查询、业务容缺办理功能，让参保群众足不出户即可享受智慧医保掌上服务。二是将信用引入医保领域，在总结现有医保移动支付、自助机支付等医保支付模式的基础上，在全省范围内首推“门诊+住院”信用就医服务，实现“先诊疗、后付费、免押金、省时间”，患者不出诊室即可完成所有缴费，目前已实现全市三级医疗机构全覆盖，累计签约用户超过12万人。三是打造“15分钟医保服务圈”示范点，坚持便民惠民，提供“下沉式、零距离”便民服务，重点优化医保基本公共服务，以规范四级服务体系建设为出发点，以高效优质服务为落脚点，梳理制定《常州市“15分钟医保服务圈”公共服务事项实施清单》，实行一窗受理、集成服务，将医疗报销、异地就医、生育报销等事项实现镇（街道）便民服务中心“就近办”，全市62个镇（街道）和1017个村（社区）全覆盖。同时，积极推进医银合作，将医保公共服务与银行网点资源深度融合，依托金融服务网点设立220余家医保便民服务点，提供医保信息查询、参保凭证打印、异地就医备案等3大类14项医保业务，延伸医保普法网点，真正实现医保业务“家门口”办。全面启动全市医疗机构医保服务站建设，实现全市二级以上公立医疗机构医保服务站全覆盖，设置于市第一人民医院等35个医保服务站已正式全面运行，通过医疗医保一站式服务，前移医保普法服务阵地，有效避免患者在医院与医保经办机构“往返跑”。

三、2023年度法治政府建设存在的主要不足

2023年，市医保局法治建设工作取得一定成效，但也存在一些不足，主要表现在：医疗保障法治工作队伍建设有待加强；医保政务服务标准化、规范化、便利化水平仍需提升；医保法治宣传教育形式有待创新拓宽。

四、2024年度推进法治政府建设的主要安排

（一）进一步深入学习贯彻习近平法治思想。全市医保部门将从认真贯彻落实党的二十大关于扎实推进依法行政和法治政府建设的高度进一步提高认识，全面履行法治政府建设第一责任人职责，制定法治医保建设年度工作计划，落实干部法治教育培训。通过学习会、研讨会等多种形式，实现法治学习培训全覆盖。

（二）进一步服务优化营商环境。持续深化“放管服”改革，推动医保政务服务标准化、规范化、便利化，牵头实施基本医疗保险参保人员医疗费用报销“一件事”，协同推进退休、就业、身后、出生、退役军人“一件事”。加大“双随机、一公开”监管力度，强化信用监管和联合惩戒，营造更优的营商环境。

（三）进一步加强权责规范管理。规范局规范性文件的报备，突出合法性审核严肃性，丰富全面市医疗保障权责清单, 通过清单动态调整，根据医保工作发展、群众需求和部门履职情况的变化、法律法规的立改废释等，动态维护调整清单。

（四）进一步落实规范公正文明执法要求。强化执法主体管理，严格落实行政执法主体和执法人员资格制度，建立完善合法性审核工作制度、行政应诉工作制度。同时，将落实行政执法“三项制度”、行政执法责任制、规范行政裁量权、柔性和文明执法开展等结合起来，推动行政执法规范化、标准化和案卷制作规范化建设，进一步提高执法水平。

（五）进一步加强法治宣传。结合《江苏省医疗保障条例》、《社会保险经办条例》颁布实施，多形式多渠道开展医疗保障法治宣传教育，加强医保普法阵地建设和法治文化建设，进一步拓宽医疗保障的宣传广度和深度。