常医��〔2022〕21�

高玉��冯利�委员：

我局收到《关于加强医�基金监管的建议》�，立�与��委�市场监管局�公安局等相关部门会商，深入��研究《建议》内容。大家一致认为，《建议》分�问题切中肯綮，对策措施�分精准，对�高医�基金监管水平有很强的指导作用。�过充分沟通研究，我局对《建议》答�如下：

一�深入剖�问题，加强�头治�

《建议》分�指出，医�基金监管存在信�系统�互通�监管��时�监管�全��责任��实等问题，这些问题都一定程度存在，有的问题还是顽疾痼疾。尽管我局高度�视医�基金监管工作，也�得了很好�效，但医�基金�规使用现象还时有�生。究其原因，有几个方�：

一是工作�够细致有力。�些年，��委推行病人�康电�档案，目的就是促进病人在�医院就诊信�的互�互通，但没有�定的�下去。医�智能监管系统能够监测��人通过多家医院��就医，大�开�倒�盗�医�基金的行为，但没有�到实时�全�监测�处置。

二是方法�够精准高效。医�基金监管很大程度上还��传统的人海战术�账目核查等方法，但监管人员严��足，�对越�越多的定点医�机构，�对更加�蔽的�规行为��断翻新的�规手段，监管压力�难度越�越大，����导致问题查�到�查���查�尽。

三是责任�够严实扎实。定点医�机构主体责任没有�实到�，其加强基金监管�识�强�制度�全�人手�够，还有�少定点医�机构主动�规�顶风作案。�地医�部门属地责任也�够到�，有的监管人员甚至�规�纪。

我局将全�梳�排查医�基金监管中存在的问题，列出问题整改清�，�项推进整改，�力消除问题产生的土壤，从根本上�造医�基金良好生�。

二�加强系统谋划，开创监管新局�

《建议》�出“严格医�定点准入审查��断��技术手段�强化部门�动��全医�监管机制�加强教育管��等举措，我局将充分�收，�实到基金监管制度�监管举措中。今年，我局�开了全市医�基金监管工作会议，以全方�开�新�程为主线，深入实施医�基金监管规范年���年�长效年“三年行动�，加快推动医�基金监管高质��展。下一步，我局按照医�基金监管总体�路，结�《建议》相关举措，研究制定《关于推进医�基金监管体制改�的实施��》，进一步加大监管力度，�力��监管水平。�点抓好几方�工作：

一是构建基金监管新格局。围绕构建以法治为�障，信用为基础，多形�检查�大数�监管为�托，党委政府领导�社会�与�行业自律�个人守信相结�的全方�监管格局，进一步完善医�基金监管的�项制度体系。特别是制定《医疗�障信用管�办法》，将医��办机构�定点医�机构�医师�师���人等纳入信用管�。进一步完善定点医�机构管�制度，严格定点准入审查，强化�议约�。

二是推进全领域全�程监管。树立“管业务就�管监管�的�念，推进市局�处室主动�与基金监管，将总�预算管��医�待�管����招采和价格管��医�支付方�改��法治建设�机关党建等工作与基金监管相��，使基金监管全覆盖�多维度�无死角。加强基金使用全�程监管，基金预算�结算�支付�清算�决算等环环相扣�关关拦阻，基金使用到哪里，监�监管就跟踪到哪里，安全措施就�障到哪里，织密筑牢基金监管防线。

三是完善全市一体监管机制。强化基金监管属地责任，市局�点抓基金监管体制机制和制度建设，统筹组织基金监管专项整治行动，监�推动�级医�行政部门开展基金监管日常全覆盖稽查和行政执法。市医�局整�市医�中心�市稽查支队，医�分局整�医�分中心力�，推动行政�稽核��办拧�一股绳。建设部署医�基金智能监管系统，对定点医�机构实时监管，实现事��事中�事�监管全覆盖。

四是开展“两创新一促进�活动。在�地医�局中开展区域监管创新试点，在全市三级医疗机构中开展医院监管创新试点，�点促进10家定点医�连�公�规范��康�展，进一步深化“三医�动�，在具体实践中创新监管制度�监管模��监管方法，探索具有常州特色和�破性�果的医�基金监管新模�。

五是实施打击欺诈骗�专项整治行动。围绕加强基层医疗机构�医养��机构�内设医疗机构�基因检测�务机构�血液��医疗�务�社会办医疗机构�定点零售�店等监管，实施六大专项整治行动，通过全覆盖稽查�“��机�检查��飞行检查等方�，严厉打击欺诈骗�行为，进一步�造“�敢骗��能骗��想骗�的监管�势。�时，加强定点医�机构教育培训，指导帮助定点机构加强医�制度和医�队�建设。利用“基金监管宣传月�活动，加强全社会宣传引导，加大举报投诉奖励力度，形�全社会�与基金监管的浓厚氛围。

三�深化跨部门�作，�高基金监管�效

充分医�部门基金监管的主导作用，建立医�牵头��生�康�公安�市场监管等有关部门�加的基金监管�席工作机制，统筹�调基金监管�大行动��大案件查处等工作。

一是明晰部门�责。医疗�障部门负责监�管�纳入医�支付范围的医疗�务行为和医疗费用，规范医��办业务，�法�规查处医�领域�法�规行为。�生�康部门负责加强医疗机构和医疗�务行业监管，规范医疗机构�其医务人员医疗�务行为。市场监管部门负责医疗�生行业价格监�检查�执业�师管�����通监管，规范����行为。公安部门负责�法查处打击�类欺诈骗�等犯罪行为，对移�的涉嫌犯罪案件�时开展侦查。其他有关部门按照�责�好相关工作。

二是促进信�互通。加快国家医�信�平�和�医�信�系统建设，在国家��级层�推动与���市场监管�公安部门的信�共享和互�互通，从根本上解决因地方信����够造�的信�孤岛。与��部门��打造“医疗+信用�行业监管试点，与市场监管部门��加强零售�店智能监管，�高精准监管水平。

三是加强工作�动。��月度沟通�季度会商，加强线索通报�案件移��研判会商���行动，�法�规严肃查处问题，形�综�监管�力。建立“一案多查�一案多处�的工作机制，强化行刑衔接，对欺诈骗�情节特别严�的定点医�机构，�法作出�业整顿��销执业（��）资格�从业�制�失信��惩戒等。

签�人：苑全驰

�办人：�志明

�系电�：85686530

常州市医疗�障局

2022年4月20日