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信息名称：关于2012年度常州市市区基本医疗保险和生育保险定点单位年度考核情况的通报

索引号：014109315/2013-00024

主题分类：社会救助/公益事业体裁分类：通报组配分类：社会保障市人社局：本机关政策文件

文件编号：常人社发〔2013〕21号

产生日期：2013-01-23

发布机构：市人社局

发布日期：2013-01-24

废止日期：

内容概述：2012年度常州市市区基本医疗保险和生育保险定点单位年度考核情况的通报

关于2012年度常州市市区基本医疗保险和生育保险定点单位年度考核情况的通报

常人社发〔2013〕21号

市区各定点单位:

为规范医疗和生育保险定点单位的医疗服务行为，提高定点单位管理服务水平，根据《常州市基本医疗保险和生育保险定点单位年度考核办法》（常人社发〔2012〕167号），市人力资源和社会保障局会同市财政局、卫生局、食品药品监督管理局、物价局等部门，对市区329个定点单位进行了2012度医疗和生育保险工作考核。现将考核情况通报如下：

一、基本情况

此次考核内容包括医疗和生育保险基础管理、业务管理、服务管理、信息管理等方面；实行以日常考核为重点、日常考核与年终考核相结合的考核方法。从此次考核总体情况看，主要有以下特点：

（一）主动加强管理，建立长效管理机制

随着我市医疗和生育保险的覆盖范围扩大、保障项目增多，各定点单位都充分认识到医保工作的重要性，主动针对医保管理中出现的问题，修改完善了内部医保管理制度。一些医院医保办积极与医院财务、药品、临床与医技科室管理人员沟通，对医保管理形成共识，并在此基础上细化医保管理考核办法，明确对各科室的医保考核目标，将医保管理贯穿于医院管理的全过程，形成了以医保办为核心的医保管理网络，调动了医院各科室主动管理的积极性，较好的完成了各项医保考核指标。

（二）加强政策宣传，形成浓厚宣传氛围

医疗和生育保险工作政策性强，涉及广大参保人员的切身利益，特别是随着近几年保险政策的不断调整完善，保障水平不断提高，为使参保人员及时了解医保政策，医务人员更好地为参保人员服务，各定点单位采取触摸屏、公示栏、电子显示屏、局域网等多种形式主动宣传医保政策，一些医院还制作了参保人员就医流程图，形成了积极的医保政策宣传氛围，受到了医患双方的欢迎。

（三）结合医改要求，提升社区服务水平

为引导参保人员“小病进社区”，我市社区卫生服务机构根据医改要求，转换服务模式，由原来的被动等候转变为主动服务，定期下社区提供政策咨询、健康教育、免费医疗等服务，并为社区患有高血压、心脏病和糖尿病等慢性疾病的参保人员登门巡诊，免费查体及实行慢性病干预。同时，社区卫生服务机构积极宣传一般诊费、普通门诊统筹等医保政策，严格执行基本药物制度等政策，让参保人员充分了解并享受医保待遇，减轻参保人员费用负担。

二、存在的主要问题

与以往相比，定点单位的管理水平、服务质量整体虽有提高，但仍然存在一些问题，甚至个别现象较为严重：

（一）一些单位医保管理制度不完善

检查中发现有一些单位由于医疗和生育保险业务量不大，对医保工作不重视，未及时落实医保管理要求，缺乏对工作人员的医保政策培训，造成一些工作人员不了解医保政策；部分单位未按要求维护医保信息系统，存在不安装杀毒软件、未及时升级等问题，造成网络运行安全隐患。

（二）部分单位医疗服务行为不规范

有的医院未按照因病施治、合理检查的治疗原则进行诊疗，过度诊疗造成了医保基金的流失，甚至有少数医院出现小病大治及大处方等现象。部分定点零售药店对处方药的销售控制不严格，医保处方来源不合规，给参保患者用药带来安全隐患。

（三）少数单位医疗收费存在违规行为

检查中发现有的单位未及时维护更新药品、诊疗项目和医疗服务设施价格，甚至存在分解收费、超标准收费和套项目收费等故意违规情形；部分单位存在药品进、销、存管理不规范行为，个别单位出现实际工作量与医保上传记录严重不符的情况。

三、考核结果

经综合评定，对常州市第一人民医院等年度考核分数在85分以上的定点单位，全额返还2012年度考核预留费用。对常州市新北区三井街道府成社区卫生服务站等3个年度考核分数不满85分的定点单位（具体名单见附件），扣除部分考核预留费用。

根据考核情况，经研究，决定对常州市第一人民医院等定点单位、邵耐远等同志给予通报表扬（具体名单见附件）。这些先进单位和个人医保服务水平较高，较好的完成了全年医保工作，为其他定点单位起到了表率作用。

希望各定点单位要进一步加强学习，提高认识，自觉查找薄弱环节，不断改进内部管理，规范医疗服务行为，更好地为参保人员服务，为推进我市医疗和生育保险事业全面、协调、可持续发展，构建和谐社会作出新的贡献。

附件：2012年度常州市市区部分医保定点单位年度考核结果

常州市人力资源和社会保障局

2013年1月23日

附件：

2012年度常州市市区部分医保定点单位

年度考核结果

一、年度考核通报表扬单位名单

常州市第一人民医院、常州市第二人民医院、常州市中医医院、常州市第三人民医院、常州市妇幼保健院、常州市武进人民医院、常州市百丈卫生院、常州市天宁区青龙街道社区卫生服务中心、常州市钟楼区永红街道社区卫生服务中心、常州市戚墅堰区社区卫生服务中心、常州市天宁区茶山街道清凉新村社区卫生服务站、常州市公安局卫生所、常州市人寿天医药连锁有限公司医药商场、常州中诚医药连锁有限公司百年金龟大药房。

二、年度考核通报表扬个人名单

邵耐远（常州市第一人民医院）、曹缨（常州市第二人民医院）、白明达（常州市中医医院）、杨福英（常州市第三人民医院）、袁亚芳（常州市肿瘤医院）、姜海云（常州市儿童医院）、徐进（中国人民解放军第一○二医院）、李峰（常州市第七人民医院）、梁朝晖（常州市武进人民医院）、王建芬（常州市武进中医医院）、杨亚靖（常州市德安医院）、苗立梅（常州激光医院）、顾建光（常州市新北区安家卫生院）、陆文婷（常州市天宁区雕庄街道社区卫生服务中心）、陶黎敏（常州市钟楼区永红街道社区卫生服务中心）、蒋锋（常州市钟楼区西林街道社区卫生服务中心）、王丽（常州市戚墅堰区社区卫生服务中心）、曹秉悟（常州市天宁区兰陵街道劳动新村社区卫生服务站）、陈友生（常州市公安局卫生所）、杨权（常州万仁大药房有限公司）、卢传妹（常州市翠竹药店有限公司）、王加平（常州市庆聚堂大药房有限公司）。

三、年度考核分数不满85分单位名单

常州市新北区三井街道府成社区卫生服务站（68分）、常州市钟楼区南大街街道金色新城社区卫生服务站（77分）、常州市景天大药房（84.5分）。