常医�监�〔2022〕37�

溧阳市医�局��医�分局，局机关�处室，市医�中心�市稽查支队：

根�《江��医疗�障局关于�好2022年医疗�障基金监管工作的通知》（�医�办��2022﹞8�）�求，市医�局制定了《2022年常州市医疗�障基金监管工作计划》。现��你们，请�照执行。

常州市医疗�障局

2022年4月11日

（此件公开�布）

2022年常州市医疗�障基金监管工作计划

深入贯彻�实全�医疗�障工作会议�全市医�基金监管工作会议精神，根�全�基金监管工作安排，围绕“基金监管规范年�，积�践行管业务就�管监管和全�程监管的�念，系统谋划�精细实施基金监管�项工作，确�全市基金监管工作实现新�破。

一�加强基金监管示范创建

对照�医�局部署�求，大力开展�级医�基金监管示范工程建设，努力争创�级基金监管示范市�县（市�区）和智能审核示范点。

二�开展好“两创新一促进�活动

围绕医�基金监管创新，选�武进区医�分局��开区医�分局作为区域创新试点，常州市第二人民医院�常州市妇幼��医院作为医疗机构创新试点，�点促进使用医�基金排��10连�机构�康�展行动，推动医�基金监管规范化�法治化�长效化。

三�探索全链�监管模�

��基金监管�头治�，以定点医�机构�议管�为主线，加强定点准入��议签订��议执行�年度考核等全链�管�，推进总�预算�GRG分组�诊疗行为�费用结算�日常稽核等全�程监控，努力�得阶段性�效。

四�开展专项治�“回头看�

全�开展专项治�“回头看�工作，集中治�在定点医疗机构中�存在的诱导�院�虚��院等�规行为。

五�加强稽核检查和审核结算

贯彻�实《医��障稽核管�暂行办法》，对医�基金“凡支出必审核�有疑点必稽核�，实现医疗费用审核全覆盖，�院费用抽查比例�低于总�的5%。组织开展超范围�超适应症稽核检查专项行动�稽核检查和审核结算治�专项行动。

六�开展专项整治行动

继续开展以打击“三��欺诈骗�为�点的专项整治行动，�焦基层定点医疗机构�医养结�机构内设定点医疗机构�社会办定点医疗机构，以�篡改肿瘤患者基因检测结果�血液��骗�医�基金�定点零售�店�医���规兑付现金等�点领域，拓展专项整治广度和深度。

七�规范开展飞行检查

���实好�级飞行检查。组织开展市级交�检查，�点检查二级�以上医疗机构�规收费等行为。

八�探索异地就医��监管

按照属地管�的�求，�实就医地医疗费用监管责任和举报线索核查责任，将本地接收异地就医人员结算费用，特别是门诊慢特病跨�直接结算相关�法�规使用医�基金的行为纳入基金监管�点。�实《长三角地区医疗�障基金监管�作框架�议》，加强区域�作，建立跨区域异地�查�问题线索横�移��异地就医�规问题��处�等工作机制。

��强化日常监�检查

对定点医�机构组织开展现场检查，覆盖率达到100%。完善日常监�检查工作机制，�好审核�稽核�行政执法相衔接，统筹开展专项整治行动�专项稽核行动�日常稽核检查等工作。

��加强基金智能监控

按照�局部署，建�医�基金智能监控系统，�续完善优化监控规则库和知识库，�步扩大应用范围和应有场景，实现智能监控全覆盖。对医�基金�行进行实时监测，�好风险等级评定，实行红�黄�绿三级警示，对高风险地区和定点医�机构组织抽查检查，精准识别�法�规行为和欺诈骗�行为。

�一��建行政执法“一�一平��

按照�局部署，建�全�统一的行政执法平�，以12393热线为接�，统一��举报投诉，实行线索���转办��馈等�环节全�程闭环管�，�到一����平�分办�阳光执法�社会监��全程跟踪。

�二��全医�信用制度

建立�全定点医�机构�医�医师�师���人员等信用管�制度，�法�规实施失信惩戒。加强信用评价结果�用，将定点医�机构信用与监�检查�预算管��定点�议管�等相关�。

�三�推进基金监管法制建设

严格执行医�基金监管的法律法规，建立�全法治建设制度，规范行政执法�程，细化行政执法��标准，对��执法事项分类处�。�光�法�规典型案件,�季度开展一次集中公开�光。

�四�强化部门���动

加强部门�调沟通，完善医�部门主导�多部门�与的监管�动机制，�全信�共享���执法��防�动�行刑衔接�行纪衔接等工作制度，形�一案多查���惩处工作格局。

�五���基金监管能力

开展分层分类常�化培训，实现医�行政��办机构�定点医�机构培训全覆盖。开展基金监管案例交�点评，评选优秀案例�优秀案�。�与全�医�基金监管业务知识竞赛。完善临床医学专家库，引入第三方�务力�，为基金监管�供专业技术支�。

�六�加大基金安全宣传力度

�续加大《医疗�障基金使用监�管��例》宣传贯彻力度。2022年4月全市组织开展基金监管集中宣传月活动，�高全社会�与监管的热度。紧扣基金安全主题，抓�群众关注热点，采��活方�，�续�深入宣传基金监管工作。

�七�加强基金监管�查

完善基金监�管�系统，对全覆盖检查实行数�和�情“�报告�，按照“一线索一档案��求，全过程记录案件查办��议处��行政处罚�刑事立案等情况，�机抽�检查核查。贯彻�实基金监管评价制度，对基金监管工作�效进行追踪问效，实行定期通报。严格按�求报�日常监�检查�欺诈骗�专项整治��请报告�典型�验�创新�法等信�，将信�报�情况纳入基金监�绩效考核指标。

�八�严肃纪律规矩

严明政治纪律，��廉�自律，在法律法规框架内和党纪政纪�求下，公平公正开展医�基金监管，��贪污�败和�力寻租，��线索案件�查处和内外勾结等行为。开展责任追究倒查机制，对涉嫌失��渎�人员将�法�规严肃追责。