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信息名称：关于开展2023年度医疗保障定点医药机构年度综合考核工作的通知

索引号：MB1938455/2024-00062

主题分类：其他体裁分类：其他组配分类：其他市医疗保障局：本机关政策文件

文件编号：常医保办〔2024〕13号

产生日期：2024-02-07

发布机构：市医疗保障局

发布日期：2024-02-07

废止日期：

内容概述：开展2023年度医疗保障定点医药机构年度综合考核工作

关于开展2023年度医疗保障定点医药机构年度综合考核工作的通知

常医保办〔2024〕13号

各辖市（区）医疗保障局（分）局、常州经开区医疗保障分局，市局相关处室，市医保中心，各定点医药机构：

根据《关于加强常州市医疗保障定点医药机构年度综合考核管理的通知》（常医保服务〔2021〕40号）和《关于印发<常州市定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法（试行）>的通知》（常医保办〔2023〕153号）规定，现就开展2023年度医疗保障定点医药机构年度综合考核工作通知如下：

一、考核对象

签订常州市基本医疗保险服务协议且在2023年度协议期内有预留费用的定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）。

二、考核内容及标准

2023年度定点医药机构年度综合考核内容和评分标准见附件。等级评定及结果运用规则按照《关于加强常州市医疗保障定点医药机构年度综合考核管理的通知》（常医保服务〔2021〕40号）执行。

同时，对定点医疗机构开展绩效综合评价试运行，具体评价规则按照《关于印发<常州市定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法（试行）>的通知》（常医保办〔2023〕153号）执行。

三、考核分工

市局相关处室和市医保中心按职责负责市属定点医疗机构年度综合考核工作，根据附件责任分工进行具体指标考核评分，同时指导各辖市（区）医保部门做好综合考核工作。各辖市（区）医保（分）局根据“行政隶属+属地管理”原则，负责本地区内定点医药机构年度综合考核工作，参照市级医保部门责任分工，会同各辖市（区）医保（分）中心对定点医药机构进行考核评分。

各级医保部门在年度医保管理过程中，如发现问题需对属地管辖以外定点医药机构进行扣分的，应将扣分事项及佐证材料及时移交至属地医保经办机构一并汇总评分。

四、考核安排

（一）定点医药机构自查申报（2024年2月29日前）

定点医药机构对照考核内容及标准自查评分（附件1）并撰写自评总结，准备本单位加分项佐证材料，并将上述材料通过两定医药机构客户端申报。在“两定机构管理”——“单位信息填报管理”——“单位信息申报”模块中按要求填报基本信息，按项目上传附件；需要申报加分项的机构，在“年度考核加分申请”模块中填报信息并上传附件。

（二）定点医药机构医保业务知识测试（2024年3月10日前）

定点医药机构登录“常州医保”小程序，点击“更多”——“机构考核”——“医药机构年度考核”，授权登录后填写机构和个人信息，进行医保业务知识考试。定点医药机构医保业务考试人数要求见附件2。

（三）综合评定（2024年3月22日前）

医保行政部门、医保经办机构按分工对定点医药机构网上申报内容进行审核，由医保经办机构最终负责汇总考核结果。

各辖市（区）医保（分）中心于3月8日前将本地区考核评分、等级评定结果草案、定点单位考核工作总结等材料报同级医保（分）局确认后提交至市医保中心。市医保中心汇总形成全市定点医药机构考核评分、等级评定结果，并于3月22日前与市属定点单位考核工作总结、辖市（区）考核工作总结等材料一并报市医疗保障局。

（四）结果确认（2024年3月31日前）

市医疗保障局最终确定公布全市定点医药机构考核得分、等级评定结果。

五、考核要求

（一）各级医保部门要按职责分工做好考核评分及等级评定等各项工作，确保年度考核工作规范有序。定点医药机构评定结果为D、E级的，应当事实清楚并有确凿佐证材料。

（二）各定点医药机构要高度重视年度考核工作，按时序完成自评及网上申报，并做好线上医保业务测试工作；逾期未完成网上申报、线上医保业务测试或不配合考核的定点机构，评定结果为E级。

附件：1. 2023年度常州市定点医药机构年度综合考核内容和评分标准

2. 定点医药机构医保业务测试人数要求

常州市医疗保障局

2024年2月7日

（此件公开发布）

附件1

2023年度常州市定点医药机构年度综合考核内容和评分标准

一、医疗机构

分类

事项

内容

类别

评分标准

标准分值

责任部门

二级以上机构

其他住院机构

门诊

机构

一、常规工作

基础

管理

制度建设

医保管理部门或医保管理制度建立不完善的扣3分；未建立医保管理部门或管理制度的扣5分。

医保中心

基础信息

医保药品、诊疗项目目录库及各项医保信息编码库维护不及时或维护错误的，每例扣1分。

宣传培训

医保政策宣传工作配合不力或无故缺席医保部门组织的培训或工作会议的，每次扣1分；工作人员不熟悉医保政策或错误理解导致参保人员投诉的，每次扣1分；医保业务知识考试分数低于80分、70分、60分的分别扣1分、2分、5分；以医保定点名义从事商业广告和促销活动诱导消费的，每次扣5分。

服务

管理

诊疗服务

违反医学诊疗常规进行不合理检查、不合理诊疗、不合理用药的，每例扣1分；拒绝为符合条件的参保人办理转诊转院手续的，每次扣1分；无正当理由推诿、拒绝有明确住院指征且符合本院收治范围的参保人住院治疗的，每次扣1分；违反药品限量（品种）管理规定超量（品种）售药的，每次扣1分。

药品目录

未严格遵循国家药品目录规定，执行错误的每次扣1分；医保目录内药品供应不足，不能满足临床治疗需要造成参保人有效投诉的，每例扣1分，属于国家谈判药品的，每例加扣1分。

住院服务

分解住院、空床住院、降低入院标准收治病人、要求有明确住院指征且符合本院收治范围的参保人自费住院的，每例扣2分。

——

待遇审核

对外伤人员未进行审核或审核备案资料不全等的，每次扣1分；承担门诊慢性病、门诊特殊病、“双通道”国谈药和特定病药品等待遇准入申报工作的定点单位审核工作不严谨规范的，每次扣1分；未查验社会保障卡（医保电子凭证）导致冒用的，每例扣2分。

一、常规工作

收费管理

分解收费、超标准收费、套用标准收费、自立项目收费的，每次每项扣1分；未经备案自行减免或变相减免医保范围内应由参保人个人承担的费用的，每次扣1分；使用非医保目录范围内的药品或诊疗项目未告知，导致参保人有效投诉的，每次扣2分。

医保中心

结算管理

未按要求上传医疗费用明细、医保结算清单等信息、结算票据未按要求显示或显示错误的，每次每项扣1分；不按规定为参保人办理合理退费手续的，每次扣1分；要求参保人住院期间费用门诊结账或住院期间院方建议到其他定点医疗机构进行检查、治疗或配医保目录内的药品未纳入本次住院结算的，每次扣1分；DRG付费单位有高编错编、病组与收费项目冲突或不符等违规行为的，每次扣1分；因本单位原因未做好月结算对账工作，造成结算错误的，每次扣2分；结算费用与上传信息、病历、处方、医嘱等记录不符的，每次扣5分。

信息管理

信息系统配置的软件、硬件、网络等未按要求升级、维护的，每次扣2分；未按要求完成医保智能审核系统、药品进校存系统、对账系统、处方流转平台接口改造的，每项5分。未按处方流转平台要求进行电子处方流转的，扣2分。

二、重点工作

费用

控制

医疗费用

结构控制

医疗机构自费费用占总费用比例，三级医疗机构：比例≤10%，得10分；10%＜比例≤12%，得5分，比例＞12%不得分。二级及以下医疗机构：比例≤8%，得10分；8%＜比例≤10%，得5分，比例＞10%不得分。

——

待遇

保障处

医疗总费用控制

无经营规模变化等特殊情况的医疗总费用年增幅不超过10%的，得10分；否则不得分。

——

医药服务管理处

二、重点工作

招采

制度

药品和高值耗材网上采购率

公立医疗机构网上采购率95%以上得10分，90%以上得5分，低于90%不得分。非公立医疗机构取平均分。

——

医药价格和招标

采购处

省平台

联网率

公立医疗机构不能与省平台实现联网的扣10分。非公立医疗机构取平均分。

——

集中采购考核结果运用

根据定点医疗机构集中采购考核结果得分进行本项评分：本项得分=考核结果得分×0.1（0.2）；其他无国家药品集中采购的医疗机构取同类机构平均分。

基金

监督

《医疗保障基金使用监督管理条例》执行情况

违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八、三十九、四十条规定，受到医保行政部门约谈、责令改正的，每次扣6（10）分；罚款的每次扣20分；暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务的，扣30（50）分。

基金监督

处（全市

统一打分）

异地就医

因本单位原因导致异地就医联网结算出现错误，或对参保人有效投诉未妥善处理的，每次扣2（3）分；不配合医保经办机构做好异地就医联网结算改造的，扣20（30）分。

医保中心

三、加分项目

较好提供全市门诊慢性病、门诊特殊病、“双通道”国谈药和特定病药品等审核服务的每项加1分。

医保中心

已实现异地就医联网结算并能较好配合系统纠错工作的医疗机构加1分。

积极配合医保部门于2023年06月01日前完成信用就医接口改造并逐步扩大应用的定点医疗机构加5分。

积极为医保部门相关政策制定提供专家技术支持服务的，每次加1分。

各相关

处室

积极配合医保部门完成国家、省、市课题研究工作的，每次加1分。

积极配合做好“医惠保”等相关宣传工作，每推送一条信息加1分。

三、加分项目

医疗机构主动发现参保人员存在欺诈骗保行为提供给医保部门并查实的，每查实1例加1分。

医保中心

积极配合医保部门完成电子凭证二维码接口改造，2023年12月当月医保电子凭证结算率达50%（含）及以上的定点医疗机构加5分，结算率在30%（含）——50%之间的加3分。

基金监督处（全市统一打分）

2023年12月31日前实现数字人民币支付功能的定点医疗机构加5分。

四、特殊项目

定点医疗机构医保信息业务编码深化使用未完成的，扣10分。

——

规划财务和法规处

考核年度末仍未能按要求安装医保管理系统的，扣20分；未按照要求完成省医保智能监管系统接口开通并上传数据的，扣10分；年交易量超过1万笔，医保电子凭证年度结算率低于5%的扣5分，低于3%的扣10分。

基金

监督处

未贯彻落实国家谈判药政策，导致参保人有效投诉且造成较大社会影响的，每次扣20分。

医药服务管理处

因违规被暂停服务协议的，扣30分。

医保中心

五、否决项目

年度考核工作配合不力，不提供检查所需相关资料的。

医保中心

考核年度内因违规被解除服务协议的。

其他未按医疗保障文件要求落实工作的。

各相关

处室

说明：1.年度综合考核得分（四舍五入保留两位小数）=常规工作得分×0.4+重点工作得分×0.6+加分项目得分-特殊项目扣分；如有发生否决项目所列情形之一，则年度综合考核得分为0。

2.同一次检查过程中发现的相同行为，以及因同一违规事例涉及的多项评分，取最高扣分值，不重复扣分。

3.附加加分项目由定点医疗机构向所属医保经办机构提出加分申请，并提供书面材料，医保经办机构报经同级医保行政部门确认后可加分。

二、零售药店

分类	事项	内容	类别	评分标准	标准分值		责任部门
一、常规工作	基础管理	制度建设	B	医保管理部门或医保管理制度建立不完善的，扣3分；未建立医保管理部门或管理制度的扣5分。	5		医保中心
		基础信息	B	医保药品等各项医保信息编码库维护不及时或维护错误的，每例扣1分；药品进销存管理不规范的，每例扣1分；未实行药品进销存电脑管理的，每次扣5分。	15
		宣传培训	B	医保政策宣传工作配合不力或无故缺席医保部门组织的培训或工作会议的每次扣1分；工作人员不熟悉医保政策或错误理解导致参保人员投诉的，每次扣1分；医保业务知识考试分数低于80分、70分、60分的分别扣1分、2分、5分；以医保定点名义从事商业广告和促销活动诱导消费的，每次扣5分。	10
	服务管理	购药服务	B	未严格遵循国家药品目录规定，执行错误的每次扣1分；医保药品无标识或标识错误的，违反药品限量（品种）管理规定超量（品种）售药的，每例扣1分；药品未分柜、分区域摆放或未设置警示标志的，每次扣1分；营业时间内无药师在岗的，每次扣2分；开通“双通道”国谈药和特定病药品、门诊特殊病服务项目的药店不能按服务协议约定提供相关药品服务的，每次扣2分；以现金或现金券返还、赠送物品等非正当手段诱导购药人员不合理消费的，每次扣2分。	10
		处方管理	B	规定登记销售的处方药未按规定登记的，每次扣1分；未按规定审方、验方，处方无药师签字的，每例扣2分；外配处方不是定点医疗机构医师开具的，每例扣2分；Ⅱ、Ⅲ类药店、普通门诊统筹药店慢病药品、“双通道”国谈药和特定病药品、门诊特殊病药品、医保限制支付范围药品销售登记或处方未单独管理或管理缺失的，每次扣5分。	10
		待遇审核	B	未查验社会保障卡（医保电子凭证）导致参保人社会保障卡被冒用，每例扣2分。	10
	收费管理		B	药品无明码标价或违反药品价格规定的，每例扣1分。	15
一、常规工作	结算管理		B	未按要求上传药品费用明细数据的，每次扣1分；结算票据未按要求显示或显示错误的，每例扣1分；不按规定为参保人办理合理退费手续的，每例扣1分；医保刷卡购药价格高于现金购药的，每例扣2分；因本单位原因未做好月结算对账工作，造成结算错误的，每次扣2分；上传信息与实际销售、处方登记不一致的，每例扣5分。		15	医保中心
	信息管理		B	信息系统配置的软件、硬件、网络等未按要求升级、维护的，每次扣2分；未按要求完成医保智能审核系统、药品进校存系统、对账系统、处方流转平台接口改造的，每项5分。		10
二、重点工作	基金监督	《医疗保障基金使用监督管理条例》执行情况	B	违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八、三十九、四十条规定，受到医保行政部门约谈或罚款的，每次扣10分；暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务的，扣100分。		100	基金监督处（全市统一打分）
三、加分项			C	较好提供全市“双通道”国谈药和特定病药品、门诊特殊病药品审方、配送等服务的加2分。		10	医保中心
			C	积极为医保部门相关政策制定提供药品数据或技术支持服务的，每次加1分。			各相关处室
			C	积极配合医保部门完成国家、省、市课题研究工作的，每次加1分。
			C	积极极配合医保部门完成电子凭证二维码接口改造，2023年12月当月医保电子凭证结算率达50%（含）及以上的定点医疗机构加5分，结算率在30%（含）——50%之间的加3分。
			C	2023年12月31日前实现数字人民币支付功能的定点零售药店加5分。
四、特殊项目			D	考核年度内，普通门诊统筹药店药品进销存系统未有数据上传的，扣10分，有数据上传，但匹配率低于50%的，扣5分。		——	医保中心
			D	经营范围超过《药品经营许可证》、《食品经营许可证》、《营业执照》中规定的药品、医疗器械、消杀类物品、保健食品及特殊医学用途配方食品的，每次扣20分。
			D	未贯彻落实国家谈判药政策，导致参保人有效投诉且造成较大社会影响的，每次扣20分。		——	医药服务 '管理处
			D	因违规被暂停服务协议的，扣40分。			医保中心
			D	考核年度末，未按照要求完成省医保智能监管系统接口开通并上传数据的，扣10分。			基金监督处（全市统一打分）
五、否决项			E	年度考核工作配合不力，不提供检查所需相关资料的。			医保中心
			E	考核年度内因违规被解除服务协议的。
			E	其他未按医疗保障文件要求落实工作的。			各相关处室

说明：1. 年度综合考核得分（四舍五入保留两位小数）=常规工作得分×0.4+重点工作得分×0.6+加分项目得分-特殊项目扣分；如有发生否决项目所列情形之一，则年度综合考核得分为0。

2. 同一次检查过程中发现的相同行为，以及因同一违规事例涉及的多项评分，取最高扣分值，不重复扣分。

3. 附加加分项目由定点医药机构向所属医保经办机构提出加分申请，并提供书面材料，医保经办机构报经同级医保行政部门确认后可加分。

附件2

定点医药机构医保业务测试人数要求

序号	机构类型	人数限定
1	三级医疗机构	≥30
2	二级医疗机构	≥20
3	一级医疗机构、护理院	≥5
4	门诊部、社区卫生机构、零售药店	≥3
5	单位内设医疗机构、诊所、村卫生室	≥1

说明：定点单位需按要求安排人员参加考试，每人限考一次；定点单位医保业务知识考试分数为本单位参加考试人员得分的平均分。