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信息名称：关于印发《常州市市本级基本医疗保险、工伤保险和生育保险定点单位综合考核办法》的通知

索引号：MB1938455/2018-00006

主题分类：社会救助/公益事业体裁分类：通知组配分类：其他市医疗保障局：本机关政策文件

文件编号：常人社发[2018]194号

产生日期：2018-09-20

发布机构：市医保局

发布日期：2018-09-20

废止日期：

内容概述：关于印发《常州市市本级基本医疗保险、工伤保险和生育保险定点单位综合考核办法》的通知

常州市人力资源和社会保障局文件

常人社发[2018]194号

关于印发《常州市市本级基本医疗保险、工伤保险和生育保险定点单位综合考核办法》的通知

各辖市、区人力资源和社会保障局，各有关单位：

为进一步加强和规范对基本医疗保险定点单位的管理，更好地为参保人员提供医疗保险服务，根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发<常州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法>的通知》（常人社规〔2016〕1号）等法律法规政策规定，结合市本级实际，我局制定了《常州市市本级基本医疗保险、工伤保险和生育保险定点单位综合考核办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

溧阳市、金坛区、武进区可参照本办法规定，制定本地区相应实施办法，并负责做好本地区基本医疗保险、工伤保险、生育保险定点单位年度考核工作。

附件：

1.常州市市本级基本医疗保险、工伤保险和生育保险定点单位综合考核办法;

2.常州市市本级基本医疗保险定点医药机构年度考核预留金规则;

3.《常州市定点医疗机构分级管理等级评定申请表》

常州市人力资源和社会保障局

2018年9月20日

附件1

常州市市本级基本医疗保险、工伤保险和生育

保险定点单位综合考核办法

为进一步加强对基本医疗保险定点单位的管理,规范医疗保险服务行为，根据国家、省和市相关规定，制定本办法。

一、考核对象

考核年度内已签订常州市市本级统筹区基本医疗保险服务协议的定点医疗机构、定点零售药店，以及参照基本医疗保险协议管理的其他定点机构（以下统称定点单位）。

二、考核范围

定点单位考核年度内发生的基本医疗保险（含异地就医联网结算）、工伤保险、生育保险业务，以及公务员医疗补助、离休干部医疗统筹等相关业务纳入考核范围。除另有特别规定外，不同业务险种实行合并考核、合并计分、合并奖惩。

三、考核预留金

社会保险经办机构根据协议约定，对定点单位考核范围内的应结付费用原则上按不超过5%的比例预留（见附件2），预留超过5%的按有关文件执行，预留费用根据年度综合考核结果予以结付。

四、考核组织

定点单位综合考核工作由社会保险经办机构牵头组织，联合市人社、财政、卫生计生、药监、物价、人社信息保障中心等相关部门共同开展实施，并根据定点单位综合考核情况，落实考核奖惩措施。

五、考核方法

定点单位综合考核实行分类考核，综合评分，并根据综合评分结果进行等级评定。考核内容包含服务管理考核、费用管理考核、医保医师考核、满意度调查四个方面，并按照4:3:2:1权重进行评分。其中，定点零售药店（含定点商业保险公司）综合考核评分以服务管理考核为主，并根据管理工作需要，逐步推进其他项目考核。不同类型的定点单位评分标准由社会保险经办机构确定后公布，并可视实际情况予以调整。

（一）服务管理考核

服务管理考核主要对定点单位履行医保服务协议情况进行考核，包括制度管理、就医购药管理、基础管理、信息管理等方面内容（满分100分），实行扣分制，即：服务管理考核得分=100分—年度内历次检查考核扣分分值。

服务管理考核可采取普查与抽查，日常检查与专项检查，现场检查与资料送审相结合的形式，结合网上稽核、数据分析、视频监控等多种方法开展。

（二）费用管理考核

费用管理考核是对定点单位管理医疗费用的绩效进行考核，并按险种费用占比汇总评分。费用管理考核得分=∑（各险种费用管理考核得分×各险种统筹类费用占全部险种统筹类费用的比重）。按险种费用管理考核分职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、离休医疗统筹、工伤保险、生育保险。

（三）医保医师考核

医保医师考核，是对定点医疗机构医师医保服务的行为进行考核，根据《关于印发<常州市市本级基本医疗保险定点医药机构医师医保服务积分管理实施细则>的通知》（常人社发〔2017〕252号）将定点医疗机构医师医保服务年度得分作为考核得分。

（四）满意度调查

满意度调查主要通过问卷调查的方式，了解参保人员对定点单位医保服务的满意度情况。调查对象主要为住院以及签约家庭医生服务的参保人员，以上两类服务对象均没有的，随机抽取门诊就诊人员。满意度调查得分=有效调查问卷的平均得分，有效问卷少于100份的，满意度调查不得分。

满意度调查问卷，可采用社保经办机构调查或其他机构代为调查等方法完成。

六、考核评等

次年，市人力资源社会保障部门根据医保年度考核情况综合评定，综合考核得分70分以上为合格，不满70分的为不合格。根据《关于印发<常州市基本医疗保险定点医疗机构分级管理办法（试行）>的通知》(常人社发〔2012〕252号)有关规定，定点医疗机构符合相应评定标准且年度内未受到卫计、药监、物价等部门行政处罚的，可向社保经办机构申请，提交分级管理申请评定表（见附件3），参与分级管理评定。市社保经办机构根据实际工作情况，逐步开展定点零售药店分级管理工作。

定点医疗机构年度综合考核得分80分以上的，可评定为A级；年度综合考核得分在90分以上，且本次评定前连续两年被评为A级以上的，可推荐评定AA级；年度综合考核得分在95分以上，且本次评定前连续两年被评为AA级以上的，可推荐评定AAA级；年度综合考核得分不满80分的，定为无级别。

年住院人数低于100人或门诊就诊人数低于1000人的定点医疗机构不参加分级管理。对实行委托监管的定点单位，以受委托地社保经办机构对该单位进行年度综合考核得分作为本统筹区年度综合考核得分。

七、考核奖惩

1.年度综合考核得分在70分以上的，不扣减预留费用。同时，市人力资源社会保障部门依据定点单位的年度综合考核得分，结合定点单位基本医疗保险、工伤保险、生育保险等各险种业务的服务情况得综合因素，评选出年度先进单位和先进个人。

2.被评定为AAA级、AA级和A级的定点医疗机构，社保经办机构除按《关于印发〈常州市基本医疗保险住院结算费用周转金办法（试行）〉的通知》（常人社规〔2013〕1号）规定拨付周转金外，从考核结果公布次月起，每月分别按1%、2%和3%的比例预留相关费用。AA级以上定点单位可视情形适当优先增加医保服务项目范围。

3.被考核单位年度综合考核得分不满70分的，每降低1分扣减预留费用的2.5%，同时可视违规情形减少被考核单位的医保服务项目范围；其中年度考核综合得分不满60分的，全额扣除预留费用，取消所有涉及统筹、救助、补助类医保服务项目范围，且专项学习医保知识3个月，并进行考核。被考核单位减少医保服务项目范围后，须经次年综合考核得分70分以上时，才可申请恢复医保服务项目范围。

4.被考核单位连续2个年度综合考核得分不满70分的，解除服务协议，且2年内不接受该医药机构及同一法定代表人或负责人的其他医药机构提出的服务协议申请。

八、其他

本办法自2018年1月1日起实施。《常州市基本医疗保险、工伤保险、生育保险定点单位年度考核办法》（常人社发〔2015〕233号）、《关于明确我市基本医疗保险定点医疗机构分级管理有关事项的通知》（常人社发〔2013〕34号）同时废止。

附件2

常州市市本级基本医疗保险定点医药机构

年度考核预留金规则

一、医疗机构

类别	住院医疗机构		门诊医疗机构		备注
类别	是否预留	比例	是否预留	比例	备注
职工医保	预留	根据分级管理考核评定等级，预留比例分为1%、2%、3%，无考核等级均为5%	预留	5%	困难救助不预留、伤残军人补助及补偿不预留、住院机构个人账户不预留
离休医疗费	预留		预留
地市级医疗费	预留		预留
居民医保	预留		预留
灵活就业人员生育	预留		预留
单病种	预留		预留
职工生育	预留	5%	预留	5%
居民生育	预留		-
工伤住院	预留		-
工伤康复	预留		-

二、零售药店及其他定点机构

类别	是否预留	比例	备注
职工普通购药	预留	5%
离休普通购药	预留
地市级普通购药	预留
特药	不预留	-

附件3

常州市定点医疗机构分级管理等级评定申请表

机构编码		机构名称
单位联系人		联系电话
年度综合考核得分		本年度拟申请等级
自评情况
单位负责人意见	法定代表人签章：年月日

申报单位（盖章）：申报时间：　　年　　月　日

注：自评情况栏请阐述拟申请等级的理由。