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各辖市区卫计局，各有关单位：

为进一步加强中医医疗机构监督管理，促进依法执业，切实维护好人民群众身体健康和生命安全，根据江苏省中医管局《关于印发<中医医疗机构传染病防治和感染防控监督执法专项检查方案>的通知》（苏中医医政〔2017〕45号）要求，我委将在全市组织开展中医医疗机构传染病防治和感染防控监督执法专项监督检查。具体通知如下：

一、检查对象

全市各级各类中医（含中西医结合，下同）医疗机构，包括中医类别医院、门诊部、诊所等。

其中，中医类别医院重点监督检查口腔科、手术室、重症监护室、新生儿室、内镜室、血液透析室、检验科（化验室）、针灸科和消毒供应室等科室。

二、主要内容

（一）组织和管理

监督检查是否按照相关法律法规要求建立完善的组织管理体系、明确部门工作职责和人员配备、制定有关规章制度及预案以及开展培训等。

（二）疫情防控和血制品管理

监督检查传染病疫情登记、报告卡填写情况;隐瞒、谎报、缓报传染病疫情情况;对传染病病人和疑似传染病病人的消毒隔离落实情况；采集、使用人体组织、器官、细胞、骨髓进行艾滋病检测情况。

（三）消毒隔离制度落实

监督检查消毒管理制度落实、布局流程、医疗用品和器械的消毒与灭菌、一次性医疗器械用品的使用、隔离防护、消毒与灭菌效果检测以及消毒产品进货检查验收使用和管理等情况;中医诊疗有关技术、设备使用是否符合消毒隔离要求，重点检查针刺类、微创类、刮痧类、拔罐类、敷熨熏浴类、灌肠类、灸类等中医特色诊疗器械的消毒灭菌情况。

（四）医疗废物管理

监督检查医疗废物实行分类收集情况；使用专用包装物及容器情况，特别是针刺类器械、破损的拔罐类器械是否置于利器盒内，废弃的敷熨熏浴类物品是否按照感染性废物处置等；医疗废物暂时贮存设施建立情况；医疗废物转移联单制度落实情况；医疗废物交接、运送、暂存及处置情况；医院污水消毒处理情况，相关指标定期监测情况。

（五）病原微生物实验室安全管理

监督检查一、二级实验室备案情况，三、四级实验室取得高致病性病原微生物实验活动的资格证书情况；从事实验活动的人员资质；有关操作规程执行情况；实验档案建立和保存情况；实验结束将菌（毒）种或样本销毁或者送交保藏机构保藏情况。

三、工作安排

（一）自查整改阶段（2017年12月）。各级各类中医医疗机构要对照方案的主要内容及相应的专项检查表（附件1或2）全面开展自查，对存在的问题及时进行整改。12月31日前，向当地卫生计生行政部门上报自查整改报告，市属中医医院直接报送市卫计委中医管理处。

（二）区级监督检查阶段（2018年1月1日-2018年1月15日）。各辖市区卫计局、卫生计生综合监督执法机构按照监督执法专项检查内容、专项检查表、专项检查汇总表组织开展监督执法专项检查。按照一级中医类别医院（含未定级）、中医类别门诊部、中医类别诊所比例不低于30%的比例进行监督检查，对今年中医医疗机构依法执业专项监督检查中未抽查到的中医医疗机构进行重点检查。并于2018年1月15日前将监督执法专项检查工作总结（包括组织开展情况、专项检查结果、存在问题和整改措施等）和专项检查汇总表（附件3-5）纸质版和电子版报送至市卫计委中医管理处。总结报告的主要内容应当包括本地区专项检查工作组织开展情况、取得的成效和经验、存在的问题和困难、进一步加强相关工作和完善法律法规的意见建议。

（三）市级监督检查阶段（2018年1月中旬-1月底）。市卫计委联合市卫生监督所开展专项督查，按照二级、三级中医类别医院全覆盖，一级中医类别医院（含未定级）、中医类别门诊部、中医类别诊所比例不低于10%的比例进行监督检查，对区级专项检查中发现问题的中医医疗机构进行重点检查。

四、有关要求

（一）提高认识，认真组织部署

各级卫生计生行政部门、卫生计生综合监督执法机构要深刻认识目前中医药监督执法工作面临的形势和问题，从维护广大人民群众的健康权益的高度出发，高度重视此次监督执法专项检查工作，认真落实《中医药法》关于加强中医医疗机构监督检查的要求，加强组织领导，明确目标，落实责任，采取有效措施，积极推进，确保此次监督执法专项检查工作落到实处，取得实效。

（二）明确重点，依法严肃查处

各地要将投诉举报集中、既往被多次处罚的中医医疗机构作为监督执法专项检查的重点对象。着重查找中医医疗机构在传染病防治及感染防控等方面的安全隐患和薄弱环节，对发现的问题要提出整改意见，督促落实。对中医医疗机构的监督执法专项检查可采用双随机方式进行，确保检查结果公平、公正、公开。对自查和整改不认真、监管责任不落实、案件查处不到位以及发生重大违法违规案件的医疗机构和卫生计生行政部门，要严肃处理，并追究相关人员责任。

（三）不断完善，建立长效机制

各地要加强中医医疗机构事中事后监管，认真落实医疗机构依法执业管理主体责任和卫生计生行政部门监管责任。各级卫生计生行政部门要以基层中医医疗卫生机构为重点，加强传染病防治和感染防控管理等法律、法规和知识、技能培训，确保各类人员熟悉医疗机构感染管理法律、法规、规章制度、工作流程和应急预案等各项工作要求。要将日常监督执法专项检查结果与中医医疗机构校验、评审、不良执业行为记分管理等挂钩，探索建立“黑名单”制度，将发生重大违法违规案件的中医医疗机构和相关人员信息纳入社会信用体系，加大对违法违规行为的惩戒力度，逐步建立监管长效工作机制，促进中医医疗机构依法执业管理持续改进。

附表:1.中医类别医院传染病防治和感染防控监督执法专项检查表

2.中医类别门诊部、诊所传染病防治和感染防控监督执法专项检查表

3.中医类别医院传染病防治和感染防控监督执法专项检查汇总表

4.中医类别门诊部、诊所传染病防治和感染防控监督执法专项检查汇总表

5.中医医疗机构传染病防治和感染防控监督执法专项检查查处情况汇总表

常州市卫生和计划生育委员会

2017年12月29日

（信息公开形式：主动公开）

附表1

中医类别医院传染病防治和感染防控监督执法专项检查表

机构名称：联系电话:

机构性质：二级以上中医类别医院□ 一级（未定级）中医类别医院□

项目	检查内容	检查结果	备注
组织和管理	1.确定专门的部门或者人员承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作。	是□ 否□
	2.确定专门的部门或者人员承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置管理工作。	是□ 否□
	3.建立传染病疫情报告工作制度。	是□ 否□
	4.建立医疗废物安全处置责任制。	是□ 否□
	5.制定与医疗废物安全处置有关的规章制度。	是□ 否□
	6.制定医疗废物在发生意外事故时的应急方案。	是□ 否□
	7.设置监控部门或专（兼）职人员负责监测、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。	是□ 否□
	8.对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。	是□ 否□
	9.为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取有效的职业卫生防护措施。	是□ 否□
	10.建立医院感染管理责任制。	是□ 否□
	11.制定医院感染管理的规章制度和工作规范。	是□ 否□
	12.按规定设立医院感染管理委员会、指定分管医院感染管理工作的部门或有医院感染专（兼）职人员。	是□ 否□
	13.对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。	是□ 否□
	14.建立消毒隔离制度。	是□ 否□
	15.开展消毒隔离知识培训。	是□ 否□
	16.对实验室从业人员定期培训并考核。	是□ 否□
	17.实验室制定生物安全事故预防措施和应急预案。	是□ 否□
疫情防控和血制品管理	1.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求。	是□ 否□
	2.未瞒报、缓报、谎报传染病疫情。	是□ 否□
	3.设立感染性疾病科或传染病分诊点。	是□ 否□
	4.对应急用血而有临时采集血液行为进行艾滋病检测。	是□ 否□
	5.采集、使用人体组织、器官、细胞、骨髓时进行艾滋病检测。	是□ 否□
消毒隔离制度落实	1.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。	是□ 否□
	2.有基本隔离设施，能对包括传染病病原体、多重耐药性病原体等感染或定植病人实施隔离。	是□ 否□
	3.消毒供应室布局、流程合理。	是□ 否□
	4.开展消毒与灭菌效果监测。	是□ 否□
	5.消毒产品进货检查验收。	是□ 否□
	6.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品达到灭菌水平。包括微创治疗中使用的医疗器械、微创器具、敷料以及血罐等。	是□ 否□
	7.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品达到消毒水平。包括火罐、刮痧类器械、药浴桶等。	是□ 否□
	8.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一用一灭菌。	是□ 否□
医疗废物管理	1.医疗废物实行分类收集。	是□ 否□
	2.医疗废物交接、处置记录完整。	是□ 否□
	3.使用专用包装物及容器。	是□ 否□
	4.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求。	是□ 否□
	5.未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物。	是□ 否□
	6.未发现一次性使用的医疗器械、器具重复使用。包括一次性使用针刺类器械等。	是□ 否□
	7.医疗废物交由具有资质的机构集中处置。	是□ 否□
	8.自建医疗废物处置设施及时焚烧处理。	是□ 否□
	9.医院污水进行消毒处理。	是□ 否□
	10.定期监测医院污水相关指标。	是□ 否□
	11.对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。	是□ 否□
病原微生物实验室安全管理	1.一、二级实验室备案证明。	是□ 否□
	2.三、四级实验室取得高致病性病原微生物实验活动的资格证书情况。	是□ 否□
	3.实验人员具有相应的专业学历并取得相应专业技术职务任职资格。	是□ 否□
	4.按规定对传染病病原体样本进行严格管理，未造成实验室感染和病原微生物扩散。	是□ 否□
	5.按规定采集、保藏、运输和使用传染病菌种、毒种和传染病监测样本。	是□ 否□
	6.建立实验档案。	是□ 否□
	7.实验结束将菌（毒）种或样本销毁或者送交保藏机构保藏。	是□ 否□

陪同检查人：检查人：检查时间：年月日

注：未设置相关科室或开展相关业务的为合理缺项，可不查相关内容，需在备注中注明。

附表2

中医类别门诊部、诊所传染病防治和感染防控监督执法专项检查表

机构名称：联系电话:

机构性质：门诊部□ 诊所□

项目	检查内容	检查结果	备注
组织和管理	1.确定专门的部门或者人员承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作。	是□ 否□
	2.建立传染病疫情报告制度、医疗废物安全处置有关的规章制度、消毒隔离组织制度。	是□ 否□
	3.设置监控部门或专（兼）职人员负责监测、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。	是□ 否□
	4.组织医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，消毒隔离知识培训。	是□ 否□
	5.为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取有效的职业卫生防护措施。	是□ 否□
疫情防控	1.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求。	是□ 否□
疫情防控	2.未瞒报、缓报、谎报传染病疫情。	是□ 否□
消毒隔离制度落实	1.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。	是□ 否□
	2.开展消毒与灭菌效果监测。	是□ 否□
	3.消毒产品进货检查验收。	是□ 否□
	4.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品达到灭菌水平。包括微创治疗中使用的医疗器械、微创器具、敷料以及血罐等。	是□ 否□
	5.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品达到消毒水平。包括火罐、刮痧类器械、药浴桶等。	是□ 否□
	6.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一用一灭菌。	是□ 否□
医疗废物管理	1.医疗废物实行分类收集。	是□ 否□
	2.医疗废物交接、处置记录完整。	是□ 否□
	3.使用专用包装物及容器。	是□ 否□
	4.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求。	是□ 否□
	5.未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物。	是□ 否□
	6.未发现一次性使用的医疗器械、器具重复使用。包括一次性使用针刺类器械等。	是□ 否□
	7.医疗废物交由具有资质的机构集中处置。	是□ 否□
	8.自建医疗废物处置设施及时焚烧处理。	是□ 否□

陪同检查人：检查人：检查时间：年月日

注：未设置相关科室或开展相关业务的为合理缺项，可不查相关内容，需在备注中注明

附表3

中医类别医院传染病防治和感染防控监督执法专项检查汇总表
市卫生计生委（盖章）填表人：　　联系电话：填表日期：

项目	检查内容	二级以上		一级(含未定级)
项目	检查内容	中医类别医院		中医类别医院
	1.检查单位数
		以下为专项检查合格单位数
		合格单位数	合理缺项数	合格单位数	合理缺项数
组织和管理	1.确定专门的部门或者人员承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作。
	2.确定专门的部门或者人员承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置管理工作。
	3.建立传染病疫情报告工作制度。
	4.建立医疗废物安全处置责任制。
	5.制定与医疗废物安全处置有关的规章制度。
	6.制定医疗废物在发生意外事故时的应急方案。
	7.设置监控部门或专（兼）职人员负责监测、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。
	8.对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。
	9.为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取有效的职业卫生防护措施。
	10.建立医院感染管理责任制。
	11.制定医院感染管理的规章制度和工作规范。
	12.按规定设立医院感染管理委员会、指定分管医院感染管理工作的部门或有医院感染专（兼）职人员。
	13.对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
	14.建立消毒隔离制度。
	15.开展消毒隔离知识培训。
	16.对实验室从业人员定期培训并考核。
	17.实验室制定生物安全事故预防措施和应急预案。
疫情防控和血制品管理	1.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求。
	2.未瞒报、缓报、谎报传染病疫情。
	3.设立感染性疾病科或传染病分诊点。
	4.对应急用血而有临时采集血液行为进行艾滋病检测。
	5.采集、使用人体组织、器官、细胞、骨髓时进行艾滋病检测。
消毒隔离制度落实	1.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。
	2.有基本隔离设施，能对包括传染病病原体、多重耐药性病原体等感染或定植病人实施隔离。
	3.消毒供应室布局、流程合理。
	4.开展消毒与灭菌效果监测。
	5.消毒产品进货检查验收。
	6. 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品达到灭菌水平。包括微创治疗中使用的医疗器械、微创器具、敷料以及血罐等。
	7.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品达到消毒水平。包括火罐、刮痧类器械、药浴桶等。
	8.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一用一灭菌。
医疗废物	1.医疗废物实行分类收集。
	2.医疗废物交接、处置记录完整。
	3.使用专用包装物及容器。
	4.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求。
	5.未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物。
	6.未发现一次性使用的医疗器械、器具重复使用。包括一次性使用针刺类器械等。
	7.医疗废物交由具有资质的机构集中处置。
	8.自建医疗废物处置设施及时焚烧处理。
	9.医院污水进行消毒处理。
	10.定期监测医院污水相关指标。
	11.对收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。
病原微生物实验室安全管理	1.一、二级实验室备案证明。
	2.三、四级实验室取得高致病性病原微生物实验活动的资格证书情况。
	3.实验人员具有相应的专业学历并取得相应专业技术职务任职资格。
	4.按规定对传染病病原体样本进行严格管理，未造成实验室感染和病原微生物扩散。
	5.按规定采集、保藏、运输和使用传染病菌种、毒种和传染病监测样本。
	6.建立实验档案。
	7.实验结束将菌（毒）种或样本销毁或者送交保藏机构保藏。

附表4

中医类别门诊部、诊所传染病防治监督执法专项检查汇总表

市卫生计生委（盖章）填表人：　　联系电话：填表日期：

项目	检查内容	门诊部、诊所
	检查单位数
		以下为检查合格单位数
		合格单位数	合理缺项数
组织和管理	1.确定专门的部门或者人员承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作。
	2.建立传染病疫情报告制度、医疗废物安全处置有关的规章制度、消毒隔离组织制度。
	3.设置监控部门或专（兼）职人员负责监测、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。
	4.组织医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，消毒隔离知识培训。
	5.为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取有效的职业卫生防护措施。
疫情防控	1.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求。
疫情防控	2.未瞒报、缓报、谎报传染病疫情。
消毒隔离制度落实	1.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。
	2.开展消毒与灭菌效果监测。
	3.消毒产品进货检查验收。
	4.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品达到灭菌水平。包括微创治疗中使用的医疗器械、微创器具、敷料以及血罐等。
	5.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品达到消毒水平。包括火罐、刮痧类器械、药浴桶等。
	6.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一用一灭菌。
医疗废物管理	1.医疗废物实行分类收集。
	2.医疗废物交接、处置记录完整。
	3.使用专用包装物及容器。
	4.建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求。
	5.未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物。
	6.未发现一次性使用的医疗器械、器具重复使用。包括一次性使用针刺类器械等。
	7.医疗废物交由具有资质的机构集中处置。
	8.自建医疗废物处置设施及时焚烧处理。

附表5

中医医疗机构传染病防治和感染防控监督执法专项检查查处情况汇总表

市卫生计生委（盖章）填表人：　　联系电话：填表日期：

单位类别	辖区机构数	检查机构数	检查比例（%）	发现违法行为机构数	立案数	行政处分人员数	行政处罚单位数			罚款数（万元）
单位类别	辖区机构数	检查机构数	检查比例（%）	发现违法行为机构数	立案数	行政处分人员数	警告	罚款	其他	罚款数（万元）
二级以上中医类别医院
一级中医类别医院（含未定级）
中医门诊部、诊所
合计