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市各有关部门，溧阳市医保局，各医保分局，各辖市、区发改（经发）委（局），常州经开区经发局：

现将《常州市医疗保障“十四五”发展规划》印发给你们，请认真贯彻执行。

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为进一步推进医疗保障高质量发展，打造常州民生名片，奋力走在社会主义现代化建设前列。根据《国家“十四五”全民医疗保障规划》《江苏省“十四五”医疗保障发展规划》《常州市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标纲要》，编制本规划。

“十三五”期间，全市医疗保障制度改革向纵深推进，有力支撑高水平全面建成小康社会。根据全市机构改革统一部署，常州市医疗保障局于2019年1月16日挂牌成立。全市医保工作坚持以人民为中心的发展思想和“保基本、可持续”原则，加力强基固本，加力政策出新，加力重点改革，全面完成了“十三五”规划各项任务，医保体系不断完善，医保功能作用进一步发挥，群众获得感和满意度显著增强。

1.医保征缴稳步扩面。全民参保计划全面实施，2020年末，全市基本医疗保险参保人数422.31万人，其中：职工医保232.39万人，居民医保189.92万人，生育保险参保人数为144.85万人。全市基本医疗保险基金平稳运行，夯实了医保“保基本、可持续”的根基。

2.市级统筹全面实施。市委、市政府印发《关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》，市政府办公室印发《关于调整常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹政策待遇的通知》《关于加强常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹基金管理的实施意见（试行）》，对市级统筹作了全面细致、统筹兼顾的安排。成立市级统筹工作领导小组，按行政区划设立医保分局，单独设立市、区医保经办机构，形成了市级统筹的整体合力。

3.待遇保障推出新政。建立了城乡居民医保动态筹资机制，按照市级统筹两年过渡到位原则制定实施方案，实现平稳过渡。完善“两病”门诊用药保障机制，将“两病”患者在二级以下定点基层医疗机构就医发生的合规药品费用纳入基金支付范围，对定点医疗机构发生的“两病”费用逐步采取总额包干付费模式。

4.医疗救助精准施策。救助对象范围逐步扩大，在省规定的救助对象基础上，增加无固定收入重残人员、低保边缘困难家庭成员、支出型贫困家庭中的大重病患者等城乡困难群体。“十三五”期间，全市资助城乡困难群众参加居民医保合计33.82万人、支出资金26229万元。加大对城乡困难群众大病保险的倾斜力度，不设起付标准，分段支付比例比普通参保人员提高10个百分点。全市医疗救助比例达到省定标准（70%以上），年度最高限额均为当地城乡基本医疗保险封顶线的50%。

5.医保改革取得突破。推进职工基本医疗保险和生育保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。武进地区开展长护险试点，实施范围覆盖职工医保、居民医保全体参保人员。推进医保支付方式改革，DRGs六大核心系统全部建成，覆盖所有病例共计736组，按病种收付费病种数已达233种。加强药品（医用耗材）集中采购改革， “十三五”期间节约采购资金4.06亿元，平均价格降幅超过63%。在全省率先出台《医疗服务价格动态调整实施意见》，调整疏导了123项医疗服务价格，取消、降低了105项检验项目价格，全面实行医用耗材零差价政策。

6.经办服务提升质效。深化“放管服”改革，大力推进城乡医疗保障服务均等化，实施“一单制”“一站式”“一窗式”服务，推行错峰办、下乡办、紧急事务“立即办”等便民举措，经办服务满意度超过90%。深化“不见面”服务，依托网上服务大厅、医保APP、“我的常州”APP等平台，推进“网上办”“掌上办”等便捷服务。建成门诊大病管理信息系统和慢病管理系统，实现全业务信息化管理。加快异地就医直接联网结算，同步调低异地就医报销比例折扣率。

7.基金监管严格执法。构建全市统一的全领域全流程医保基金使用监督管理机制，全面开展“两定机构”医保基金使用日常稽核、专项检查，统筹运用协议处理、行政处罚等方式治理违规行为。建立医疗保障基金监管行政执法与刑事犯罪案件衔接工作制度，构成违法犯罪的，依法追究刑事责任。严格执行现场检查、举报线索、远程监控“三个全覆盖”管理，开展专项治理百日活动，对欺诈骗保典型案例进行集中曝光，增强了医保监管威慑力。积极探索第三方监管，与会计师事务所等合作，对业务量排名靠前、反映投诉多、检查问题多的两定医药机构开展专项审计，提高了监管治理的针对性和有效性。

8.疫情防控有效助力。落实国家、省、市新冠肺炎疫情医疗保障政策，确保患者不因费用问题影响及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响诊疗。充分发挥综合保障作用，对确诊及疑似患者发生的医疗费用在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政予以全额补助。优化医保支付方式，对集中收治新冠肺炎病人的医院预付资金，减轻医院运行压力。新冠疫苗和接种费用由医保基金负担，财政对医保基金给予适当补助，居民个人免费接种。

9.基础支撑持续夯实。推动医保标准化建设，以贯彻落实医保信息业务编码为重点，提高基础管理质量。加快推进“智慧医保”建设，完成全市各统筹区经办系统整合，实现职工医保全市统筹；建设DRGs系统，推动医保支付方式改革；提升医保公共服务能力，实现异地就医等事项“网上办”、“掌上办”。推动医保法治化建设，完善定点管理的规则规范，严格各类主体的权力制约，解决权责不对等问题。推动医保规范化建设，梳理公布权力清单，建立完善医保管理、医价制定、骗保处罚的程序规则，制定行政案件审理规则和重大事项专项法制审查制度，让行政权力在阳光下运行。

“十四五”时期是常州开启全面建设社会主义现代化国家新征程的首个五年，也是医疗保障制度体系迈向更加成熟定型、推动医疗保障高质量发展的重要时期。全市医疗保障工作需立足新阶段，分析新形势，把握新机遇，应对新挑战，推进新发展。

1.医保事业发展肩负新使命。“十四五”时期，常州市将围绕“国际化智造名城、长三角中轴枢纽”城市定位，大力实施“532”发展战略，奋力走在社会主义现代化建设前列。在“建设共同富裕、文明向善的现代化常州”中，医疗保障工作与“常有健康”“常有颐养”“常有众扶”等民生名片密切相关，肩负着创造高品质幸福生活的时代重任。但全市医保工作面临保险扩面征缴空间压缩、基金长期平衡和安全运行压力加大、群众待遇保障诉求不断提高等多重压力，需要大胆探索、攻坚克难，奋力推进医保高质量发展走在前列。

2.医保改革任务更加繁重。中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，强化顶层设计，提出一系列新任务、新要求，推动医保改革向更广领域更高水平迈进。全市多层次医保制度供给还不足，市级统筹运行质量和水平有待提升，医药价格和医保支付激励约束作用发挥尚不充分，医疗、医保、医药联动机制还不完善。

3.医保治理水平有待提升。医保治理将逐渐从扩面提标的外延式发展向系统集成的精细化管理转变，但全市医保待遇清单管理制度还不完善，职工医保个人账户共济性弱，门诊待遇保障不充分，居民医保缺乏稳定合理的筹资机制，基金风险管理和预警机制不健全。随着DRG等支付方式改革深入推进、“互联网+医药”新型业态加快发展、异地就医跨省通办等落地实施，基金监管工作面临新挑战。

4.医保服务能力亟需增强。医保公共服务能力不足，基层公共服务力量薄弱，基层医保经办提高服务水平、方便群众的意识和措施还有差距。医保管理服务信息化建设与应用滞后，税务、财政、医保等部门信息数据管理平台独立，保费征缴、支付及基金运行等信息还不能真正做到资源互通和实时共享。

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，服务新发展格局，以高质量发展为主线，坚持保基本、可持续、解民忧、推改革的方向，从解决人民群众最关心最直接最现实的利益问题入手，持续深化医疗保障制度改革，着力优化医疗保障资源配置，不断提升人民群众的获得感、幸福感和安全感，在新起点上奋力开创常州医保高质量发展新局面。

坚持党的领导，总领全局。坚持党对医疗保障工作的全面领导，以加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标，努力为全体人民提供全方位全周期医疗保障。

坚持以人为本，保障基本。从最广大人民群众的根本利益和发展愿望出发，尽力而为、量力而行，逐步建立与全市经济社会发展相适应的基本医疗保障体系，提高基本医疗保障公平性、共济性。

坚持稳健持续，均衡责任。合理划分各级政府医疗保障财政事权和支出责任，均衡各方筹资缴费责任，推动医疗保障可持续发展。发挥医保战略购买作用，促进供给侧改革与需求侧管理动态平衡，提高基金使用效能。

坚持统筹资源，强化协同。统筹运用各领域各层级资源，加强医保、医疗、医药联动改革，注重强基层、补弱项、堵漏洞，推进城乡区域人群医疗保障均等享有和协调发展。充分发挥市场机制作用，支持各类主体平等参与并提供服务，形成扩大供给合力。

坚持精细管理，改革增效。推进医疗保障工作规范化、标准化、法治化，消除体制机制障碍，加强人才队伍建设，不断优化公共服务环境，全面提升医疗保障基金使用效益和群众满意度。

到2025年，全市建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助融合发展的医疗保障制度体系，体制机制更加健全，全面建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，医疗保障高质量运行总体实现。

1.医保制度稳健持续。可持续发展的筹资运行机制全面建立，参保结构持续优化。到2030年，职工基本医疗保险参保人数占比提高到60%。全面做实市级统筹，配合推进省级统筹，多层次医疗保障制度供给更加充分。

2.保障待遇稳步提高。城乡区域间医疗保障待遇大体均衡，公平普惠保障全市人民群众基本医疗需求。

3．基金管理日趋完善。建立“预算有约束、管理有机制、执行有考核”三位一体的市级统筹医保基金管理模式，持续完善医保基金监管体系，医疗保障依法治理水平明显提升，基金安全得到有效保障。

4.标准体系全面建立。全市医疗保障待遇清单、医保目录、支付方式、医疗服务价格标准体系不断健全，实现动态调整并有效实施。

5.“三医”联动顺畅高效。坚持以人民健康为中心，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，强化医保基金战略性购买的价值导向，推进医保与医疗、医药高质量协同发展。

6.保障机制巩固健全。“智慧医保”创新提效，人才队伍不断壮大，医疗保障可持续发展的长效机制基本形成。

主要指标	2020年实现值	2025年目标值	指标属性
1.基本医疗保险、生育保险参保率	98%	99%	约束性
2.职工基本医疗保险参保人数占比	55.03%	58%	约束性
3.职工医保政策范围内住院报销比例	87%	88%左右	约束性
4.居民医保政策范围内住院报销比例	73.14%	稳定在73%左右	约束性
5.重点救助对象门诊住院救助比例	80%	80%	预期性
6. DRG付费覆盖综合性医疗机构比例	——	100%	预期性
7.住院按照DRG支付的统筹基金费用占住院统筹基金总费用的比例	——	90%	预期性
8.医用耗材集中带量采购品种	10大类	15大类	预期性
9.公立医疗机构通过省阳光采购平台线上采购药品、医用耗材数量占比	——	90%	预期性
10.医保政务服务事项线上、窗口可办率	90%	100%	约束性
11.住院费用跨省直接结算率	77.5%	85%	预期性
12.医保政务服务满意率	90%	≥90%	预期性

三、发展重点

（一）医保覆盖更加充分

1.优化全民参保结构。按照应参尽参、依法参保的要求，推动职工、居民等各类人群规范参保,落实持居住证参保政策，促进和引导各类单位和符合条件的人员长期持续参保，基本实现法定人员全覆盖。根据就业人口、城镇化率等指标，科学合理确定年度参保扩面目标，精准扩面、动态管理，常住人口参保率不断提高。大力促进灵活就业人员、个体工商户按规定参加职工基本医疗保险，完善新就业形态灵活就业人员参加职工基本医疗保险政策，将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。打通居民医保向职工医保的转换路径，引导更多群众参加职工基本医疗保险，多渠道多手段鼓励引导法定劳动年龄段已参加本统筹区居民医保的参保人员转换参加职工医保，享受更高水平的医疗保障待遇。加强信息数据共享，做好不同医保险种间不同参保身份的衔接。做好跨统筹区和跨制度参保的转移接续，促进参保与待遇享受衔接。

专栏1 “全民医保”质量提升工程

◎全民参保计划。以实现基本医疗保险法定人员全覆盖为目标，以“第七次人口普查”数据，按年龄段进行对照分析，有针对性进行扩面，通过大数据应用等手段，对各类群体参加基本医疗保险情况进行记录、核查和规范管理，从而推动落实全民医保。

◎参保结构优化。以灵活就业人员、劳动年龄段城乡居民等人员为重点，优化完善政策措施，改善参保登记服务，推动职工医保参保人数和参保质量优化提升。

2.全面做实市级统筹。推进落实全市基本医疗保险和生育保险市级统筹，形成统一的政策制度和管理办法。建立与基本医疗保险市级统筹制度相适应的全市统一的医疗救助体系，建立和完善统一的城乡居民大病保险制度。医保基金由市级统一预算、统一组织实施，市、区两级政府分别按规定落实居民医保财政补助、基金监管等责任。稳慎衔接新旧待遇标准，确保参保人员待遇水平总体不降低，确保医保基金安全和制度运行平稳。

3.完善筹资分担机制。坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费标准与经济社会发展水平和居民人均可支配收入相挂钩。有效应对人口老龄化，加大财政投入，十四五期间，居民医保筹资政府补助标准达到1000元/人年。

4.统筹加强基金管理。打造全面预算管理体系，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，合理规划医保基金筹资预算，编制医保基金支出计划。遵循“管理型医疗”思路，在预算管理、总额控制与付费方式之间建立严密的逻辑与实践关系，将“软预算约束”变为“硬预算约束”，降低诱导型、超前型过度医疗消费空间。完善医保基金运行管理系统、风险预警系统，对各地历年医保基金收支、结余等情况进行审计，做到厘清账务、摸清“家底”，为基金精细化管理提供强有力支撑。

（二）待遇保障更加精准

1.完善基本医疗保险制度。落实医疗保障待遇清单制度，推进政策纵向统一、待遇横向均衡。实行职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，巩固稳定基本医疗保险住院保障水平，稳步提高门诊待遇保障水平。改革职工医保个人账户，完善门诊统筹政策，妥善做好政策衔接和平稳过渡。健全完善门诊慢性病、门诊特殊病保障制度，贯彻落实罕见病政策，探索逐步由病种保障向费用保障过渡。

2.健全医疗救助制度。按照国家、省健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见，建立全市统一的医疗救助制度，完善救助对象精准识别和实时共享机制，实现救助对象分类动态管理、精准支付。全面落实资助救助对象参保缴费政策，增强医疗救助托底保障功能，规范医疗救助费用范围，合理确定救助标准，稳步提高年度医疗救助限额，将救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。

3.巩固提升生育保障待遇。深入推进生育医疗保险和职工基本医疗保险合并实施，参加生育保险的职工在二级及以下医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用由生育保险基金全额支付。稳步提高居民医保参保人员住院分娩医疗费用报销水平。促进生育医疗保险和三孩生育政策配套衔接，助力三孩生育政策更好落地。

4.全面推广长期护理保险。坚持以人为本，保障基本的原则，2022年起全面实施长期护理保险制度，切实保障全市失能人员生活照料和医疗护理需求。实行全市统一的长期护理保险失能评估标准，合理确定保障范围和待遇标准，完善多渠道筹资机制，稳步提升保障效能和管理水平。坚持统筹协调，做好长期护理保险和相关社会保障制度、商业保险的功能整合衔接。

5.建立多层次医疗保障体系。不断强化基本医疗保险的主体保障功能，进一步完善和规范大病保险，充分发挥医疗救助托底保障，实现各类医疗保障互补衔接。鼓励有条件的用人单位为职工建立补充医疗保险，扩大职工补充医疗保险覆盖面。引导商业保险机构开发与基本医疗保险紧密衔接的城市定制型补充医疗保险，丰富产品供给，提高重特大疾病和多元化医疗需求保障水平。

6.加强重大疫情医疗救治费用保障。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，确保患者不因费用问题影响就医。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗卫生机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

专栏2 构建多层次医疗保障体系

◎强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能。

◎以省、市商业补充医疗保险试点产品为切入口，引导商业保险公司发展城市定制型补充医疗保险，丰富商业补充医疗保险产品供给，推进商业补充医疗保险和基本医疗保险衔接，为参保人员提供多层次多元化的医疗保障。

（三）医保支付更加规范

1.健全医保支付体系。在定点医疗机构住院费用实行基金区域总控下的DRGs费率调节法的基础上，逐步建成医疗康复、精神病、慢性病长期住院等床日DRGs支付体系。探索实践门诊慢性病按人头包干支付、门诊DRGs支付、生育及计划生育门诊病种定额支付等门诊付费方式改革。全面建成以按病种付费为主体，人头包干、绩效考核后按人头付费等相结合的复合式付费体系。

2. 引导促进分级诊疗。建立与复合式付费体系相适应的医联体及县域范围内医共体付费方案，以DRGs付费改革为龙头，通过在支付方法上设置调节系数等措施，发挥医保支付经济杠杆作用，引导基础疾病、康复及慢性病住院进基层，有效促进分级诊疗。

3.完善激励约束机制。建立全市基本医疗保险和生育保险医保支付管理一体化机制，促进支付流程全面规范、公开透明，提高支付效率和安全。优化各类支付方式的激励约束方法，强化支付方式对医疗费用管理、医保服务的引导作用，体现医保付费对医疗卫生资源配置的调节作用。优化周转金和带量采购预付金等资金预付机制，向定点医药机构预付一定资金，缓解其资金运行压力。对定点医药机构费用管理、医保服务等进行综合考核，将医保支付与医疗服务绩效考核结果挂钩。

4.强化综合监督管理。完善医药费用数据分析体系，建立数据通报和基金支付管理预警机制，指导定点医药机构做好费用管理，提高基金管理的风险防控。完善基于基金支付的监管配套管理，建立各类支付方式下的监管规则体系，有效治理医药机构应对支付方式的各种不合理行为。完善部门协同机制，加强医保、财政、卫健等相关部门联动，提升医保基金支付管理合力。

5.规范医保目录管理。严格按照国家目录管理要求，执行全省统一的医保药品、医疗服务项目、医用耗材等基本医保目录库，推进全市国家医保信息业务编码标准化建设。研究医保目录中自付比例与政策待遇、基金承受能力之间的平衡关系，建立与基金支付、待遇标准相适应的自付比例动态调整机制。建立健全国谈药“双通道”用药保障机制，推进分类管理，提升国谈药供应保障水平。建立目录内费用情况数据监测和评估机制，动态掌握医保目录使用实际情况，确保医保目录落地，并建立地方对国家目录调整的反馈机制。

6.创新医保定点管理。建立定点医药机构标准化评估指标体系，完善准入退出机制。建立定点医药机构准入社会化、专业化监督机制，确保定点医药机构准入公开、公平、公正。优化定点协议文本，强化协议的规范约束作用，明确医保经办机构和定点医药机构双方的权利、义务和责任，建立双方平等沟通、专业评估、协商谈判机制，探索长期协议与短期协议相结合的动态协议管理。审慎包容“互联网+医疗”等新医疗服务模式，促进定点医药机构持续健康发展。

专栏3 构建医保支付体系

◎定点医疗机构住院费用实行基金区域总控下的DRGs费率调节法。

◎建立常州特色的医保支付专科支持体系，逐步建成医疗康复、精神病、慢性病长期住院等床日DRGs支付体系。

◎探索实践门诊慢性病按人头包干支付、门诊DRGs支付、生育及计划生育门诊病种定额支付等门诊付费方式改革。

◎推行按病种付费为主体，人头包干、绩效考核后按人头付费等多种付费方式相结合的复合式付费体系，并建立与之相适应的医联体及县域范围内医共体付费方案。

（四）医药价格机制更加优化

1.落实集中带量采购政策。落实国家、省药品集中带量采购方案，组织医疗机构按要求采购、使用中选产品，高质量完成国家、省集中带量采购任务。落实国家、省药品、医用耗材集中带量配套政策，完善医保基金预付办法，落实医疗机构与企业结款政策。根据国家、省指导意见，制定、调整非中选产品医保支付标准。建立激励约束机制，制定集中采购考核办法，实行考核结果与医疗机构医保基金预算、清算挂钩，确保集中带量采购目标实现。

2.深化医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制，逐步理顺不同级别医疗机构之间和医疗服务项目之间的比价关系，同步强化价格、医保、药品（医用耗材）阳光采购等相关政策衔接，推进形成疏导有效、调控有度、导向明确、“三医”联动的医价管理机制，促进、支持医疗卫生事业高质量发展。优化新增医疗服务项目价格管理，简化新增项目申报流程，加快受理审核进度，对省审核通过的新增医疗服务项目在试行期内（1-2年）实行市场调节价，更好促进医疗技术创新发展和临床应用。

专栏4 医药服务价格治理行动计划

◎公立医疗机构阳光采购规范行动。包括机制规范、编码规范、流程规范、交易规范和结算规范等。

◎阳光采购和综合监管信息系统建设项目。包括全市统一的药品、医用耗材、医疗机构、生产企业、配送企业基础数据库及管理系统；阳光采购分级监督管理系统。

◎医疗服务价格大数据智能化监控管理系统。根据国家、省医疗服务价格管理子系统，建立全市医疗服务项目数据库，定期采集医疗服务价格政策执行情况、医疗服务项目成本、费用控制等信息。

（五）基金监管更加严格

1.强化制度系统集成。按照“于法周延，于事简便”原则，加强医保基金监管制度集成。注重制度的系统性，持续完善医保协议管理、医保基金使用绩效评价等机制，整合医药卫生、医疗保障领域与医保基金使用发生利益关联的监管制度，形成一个综合监管的制度体系。注重制度的实效性和全覆盖，制定更加确具体、适用、管用的制度，构建覆盖全领域、全流程的综合监管制度笼子，从根本上保证医保基金安全。

2.加强协同联防联控。建立市医保部门牵头统筹，相关部门共同参与、相互配合、共同尽责的医保基金监管联防联控机制。强化医保部门统筹协调职能，进一步明确相关部门的职责和义务，健全联防联控的办事机构、议事规则、会议制度、信息披露共享制度、问责制度。建立监管结果共享共用机制，将监管结果与卫生年检、财政投入、等级评审、医保基金定额核定、评优评先等适当挂钩。积极引入第三方监管力量和社会力量，完善信用管理、群众举报制度、常态化专项检查和随机检查制度、飞行检查、媒体曝光制度等，形成严密有力的综合监管新格局。

3.构建智能监控体系。创新医保基金监管手段，充分运用“互联网+”、大数据、云计算、人脸识别等现代科技，建立健全网络化、全景式的监管系统，构建以人脸识别系统、远程视频监控系统、医保智能事后审核系统、事前事中智能审核系统、药品进销存管理系统、网络备案系统等为主要内容的医保智能监管体系。全市范围内定点零售药店远程视频监控全覆盖，实现对定点医药机构、医保医师、参保人员等监管对象全覆盖。探索智能审核与远程视频监控对接，对医保基金的运行、使用实施实时动态智能监控。

4.全面严格依法监管。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，制定完善医保基金监管相关规章制度，运用法律法规加强监管，打击欺诈骗保，激励诚信、惩戒失信。严格落实行政执法“三项制度”，建立并推进案件查处负责制，落实“双随机、一公开”监督检查制度，建立健全监督检查执法人员名录库、检查对象名录库和全市统一的检查清单。加强基金监管队伍建设，统筹市医疗保障稽查支队、市医保中心稽核队伍以及辖市区基金监管力量。坚持群防群控、社防社控与科技监控、依法规范相结合，切实维护好医保基金安全。

5.保持打击欺诈骗保高压态势。加强部门联动，完善协同监管机制，坚持“零容忍”，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。加强与公安等部门合作，加大案件移送力度，实施刑事打击。加强问题线索移送，将在医保基金监管执法工作中发现的中共党员涉嫌违犯党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定及时移送纪检监察机关处理。

专栏5 基金监管源头治理工程

◎实施“全覆盖检查”。全市所有定点医疗机构全覆盖检查。

◎实施“能力提升计划”。组织开展专业技能培训、依法行政培训、检查实训，各级执法人员培训实现全覆盖。

◎实施“规范执法年活动”。建立重大欺诈骗保案件审理委员会，落实行政执法“三项制度”，建立执法案卷评查机制。

◎建立执法检查“两库一清单”。落实“双随机、一公开”监督检查制度，建立健全监督检查执法人员名录库、检查对象名录库和全市统一的检查清单。

（六）公共服务更加便捷

1. 推进医保公共服务均等化。健全促进基本公共服务均等化的体制机制，促进公共服务资源在城乡、区域、群体之间均衡配置，提升公共服务均等化水平。大力实施“互联网+服务”，建设更加便捷高效的市、区、街道（乡镇）、社区（村）四级经办服务体系，优化提升医疗保障经办服务。丰富完善网上办事大厅服务，推进网厅一体化，实现现场服务、网络服务、语音服务、自助服务、终端服务和基层服务“六位一体”，更加方便地满足参保人员多样化的服务需求。健全异地安置退休人员就医管理服务和协作机制，优化完善省内异地联网结算，尽可能满足参保人员多层次就医需求。

2.推进医保公共服务标准化。稳步推进医疗保障基层公共服务设施标准化建设，选择有条件的地区先行试点，细化明确服务范围、服务内容、服务规范、服务流程、服务标识、场地设备、人员配备等标准，不断提升服务水平。合理划分各层级公共服务功能，下放公共服务职能，扩大基层平台直接办理或受理服务事项，鼓励有条件的基层服务平台，在法律法规及政策规定允许范围内，承担更多医疗保障公共服务职能。

3.推进医保公共服务信息化。推进“智慧医保”建设，建成国家医保信息化平台，实现便捷可及大服务、规范高效大经办、智能精准大治理、融合共享大协作，提高医疗保障标准化、智能化、信息化水平。建成基金流、信息流“双擎驱动”的常州医保大数据中心，加快医保电子凭证推广应用，打造以医保电子凭证为载体的综合应用场景，实现挂号、就诊、购药、支付“一码通行”。

4. 加强医保公共服务能力建设。开展医保公共服务人员培训，逐步实现窗口服务从“专项经办”向“全能经办”转变，“一站式”向“一窗式”转变。建立健全基本公共服务购买机制，将部分公共服务事项交由具有资质的社会组织承担，构建政府主导、社会参与的多元供给格局。做好省级“15分钟医保服务圈”示范点建设,精心培育市级“15分钟医保服务圈”示范点,打造超一流精品、高规格样板。综合利用社会资源建设一批基层医保服务点，为企业群众提供线上线下结合、形式多样、高效便捷的医疗保障服务。

专栏6 构建医疗保障经办服务体系

◎健全经办服务管理体系。建立与市级统筹相适应的医保经办管理体制，推进综合经办服务网络向基层延伸拓展。

◎推进服务标准化。完善医保公共服务标准体系，推进全市医保经办机构名称、标识、场地以及业务流程、信息系统、服务质量等统一、规范，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助一站式服务、一窗口办理、一单制结算。

◎15分钟医保服务圈示范点。加强顶层设计，同步建设省级示范点和市级示范点，统筹谋划示范点管理标准制定、流程规则制定、业务信息化开发。

四、保障措施

（一）加强组织领导。坚持党对一切工作的领导，充分发挥党总揽全局、协调各方的领导核心作用，把党的领导落实到“十四五”规划组织实施的各方面各环节。积极融入长三角一体化发展战略，强化医疗保障合作，统筹推进各区域医疗保障事业协调发展和良性互动。

（二）加强资金支持。全面落实基本医疗保障投入补助政策，完善与人口发展趋势、社会经济发展水平相适应的财政投入机制，实现多渠道、多样化、持续性投入保障。

（三）加强队伍建设。坚持科学统筹、务实高效，努力打造一支忠诚、干净、担当的医疗保障干部队伍。优化队伍结构，稳妥合理有序引进紧缺急需的高素质专业化人才。强化能力素质提升，实施医疗保障队伍专业能力提升计划。发挥“三项机制”激励担当作用，坚持严管和厚爱相结合、约束和激励并重，营造正气充盈、积极向上的干事创业氛围。

（四）加强宣传引导。坚持正确政治导向，加大对医疗保障法律法规和政策措施的宣传力度，完善新闻发布机制，关注社情民意，创新宣传形式，拓展宣传渠道，全方位、多角度开展宣传活动，引导社会各界关心和支持医疗保障工作。

（五）加强依法行政。全面落实重大行政事项依法决策制度，确保重大行政决策和政策于法有据。建立健全医保系统权力清单，实现市、区两级医保系统法律顾问、公职律师制度全覆盖。严格规范公正文明执法，落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，按部署推广全证据链行政执法改革试点。完善调解、仲裁、行政复议、诉讼等有机衔接、相互协调的纠纷化解机制。

（六）加强督查考核。强化市医疗保障发展规划统领作用，坚持以规划确定项目、以项目落实规划，将规划提出的发展目标、重点任务，纳入年度医疗保障事业发展计划与医疗保障高质量发展考核。开展对规划指标、政策措施和重大项目实施情况的跟踪监测分析，强化动态管理，提高规划实施的效果。推进规划实施评估考核，健全保障规划实施的长效机制，完善规划调整制度，按程序对规划进行调整或修订。