为创新监管方�，��监管效能，加快建设基金监管长效机制，按照《江��医疗�障局关于��全�医疗�障基金监管年实施方案的通知》（�医��〔2019〕25�）�求，�局组织�地自��加基金监管方�创新试点�基金监管信用体系建设试点和医�智能监控示范点（以下简称“两试点一示范�），近日，国家医疗�障局下�《关于开展医�基金监管“两试点一示范�工作的通知》（医�办�〔2019〕17�），明确用2年的时间自全国开展“两试点一示范�工作，为贯彻�实国家�求，�断��我�基金监管水平，�局决定在国家开展医�基金监管“两试点一示范�的基础上，�步开展�级扩大试点示范，通过试点示范，真正解决一些问题，树立一批标�，带动全�医�基金监管体系建设上�阶，走在全国的�列。

一�试点示范地区��

基金监管方�创新试点地区：淮安市△�常州市�镇江市；

基金监管信用体系建设试点地区：连云港市△��州市�扬州市�宿�市；

医�智能监控示范点地区：�州市△��通市△��京市�无锡市��城市�泰州市。

带△标志的地区为国家试点示范地区。

二�总体�求

（一）目标任务。利用2年时间，试点示范地区监管方�创新�信用体系建设�智能监控工作�得显著进展，形��借鉴���制��推广的�验�模�和标准，推动医疗�障基金监管工作�得新�破。

（二）基本原则。一是上下�动。建立“两试点一示范�工作�调机制，明确��市（试点示范地区）�责，统筹抓好�实。二是多方�与。加强与相关部门的����，多�渠��多�形�引入社会资��与试点示范工作。三是加强考核。建立�全试点示范地区绩效考核评价指标体系，结�基金监管实际绩效科学开展考核评价。

三�工作内容

（一）基金监管方�创新试点。试点地区�侧�以下一个或几个方�进行试点。

一是引入社会力��与监管。积�引入信�技术�务机构�会计师事务所�商业�险机构等第三方力�，充分�挥专业技术支�作用，建立�全数�筛查�财务审计�病历审核等�作机制，实现基金监管关��移�高效�精准。

二是构建部门�动监管机制。加强与�生�康�公安�市场监管��监等部门�作，进一步�全统一部署���检查�案件通报�案件移交���惩戒等工作机制；建立�全��行动�“一案多查��“一案多处�工作机制，规范工作�程；统筹推进基金监管�大行动开展��大案件查处等工作，实现基金监管全链�无�衔接。

三是其他创新监管方�。由�试点地区结�实际自行探索。

（二）基金监管信用体系建设试点。试点地区�侧�以下一个或几个方�进行试点。

一是建立基金监管信用评价指标体系。探索基金监管信用体系建设路径，�点探索基金监管信用体系建设相关标准�规范和指标体系，相关信�采集�评价和结果应用等内容。

二是建立定点医�机构动�管�机制。建立�全定点医�机构分级管�制度和医�医师�医��师积分管�制度等，探索建立定点医�机构综�绩效考评�末�淘汰等管�机制，把建立�全管�制度和机制�履行�务�议�规范��使用医�基金�绩效考核等情况，作为对定点医�机构�医�医师�医��师考核评价的����，将考核结果与预算管��检查稽核�费用结算��议管�等工作相关�。

三是推进行业自律。鼓励公立医疗机构��公立医疗机构�零售�店�医师��师等行业�会开展行业规范和自律建设，制定并�实自律公约，促进行业规范和自我约�。

四是推进��惩戒。积�推动将欺诈骗�行为纳入当地信用管�体系，建立失信惩戒制度，�挥��惩戒�慑力。

（三）医�智能监控示范点。示范点地区�侧�以下一个或几个方�推进工作。

一是��智能监控功能。针对欺诈骗�行为新特点，完善医�标准目录等基础信�标准库�临床指�等临床诊疗知识库，进一步完善��规则库，比如诊疗规范类�医�政策类�就诊真实性类等，�高智能监控的覆盖�和精准度。

二是丰富智能监测维度。在开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点的地区和开展基于大数�的病�分值付费的地区，�用智能监控系统，加强对临床行为的过程监控，丰富大数�分�比较维度，��监控效果；推广视频监控�人脸识别等新技术应用，开展��进销存适时管�，完善医�基金风控体系。

三是建立�级集中监控系统。基于全国医疗�障信�系统建设试点工作，探索在�级集中模�下统一开展智能监控工作，�断��监控效能。

�试点示范地区在完�规定工作内容的基础上，�结�当地实际，探索开展富有地方特色的工作内容。

四�责任分工

（一）�医疗�障局。组织推进试点示范工作的实施，按季度�国家医�局汇报工作进展，�调管�试点示范工作中的�大事宜，组织试点示范地区交�学习，总体把�试点示范工作进度，定期检视评价试点示范进展，总结试点示范�验��效。�好交�宣传工作等。加强技术指导和资金支�。

（二）试点示范点地区。在当地党委或政府领导下，�立多部门�与的试点示范工作领导�组，结�本地区实际情况，制订试点示范工作实施方案，定期报告工作进展和�效，�时研究解决试点示范中的问题和困难，扎实推进试点示范点工作。

五�总体进度安排

工作总体分为试点�动�试点实施�中期评估�总结评估4个阶段。

（一）试点�动（2019年5月—6月）。

确定�级“两试点一示范�地区��，明确与国家级试点示范工作�步开展，并制定工作方案。指导国家和�试点示范地区，结�本地实际制订具体实施方案，并于6月13日�报�医�局备案，6月14日��局�国家汇报我�试点示范工作安排��地工作方案。

（二）试点实施（2019年6月—2021年5月）。

试点示范地区按实施方案，开展试点示范工作，�时报告工作进展��效和问题。

（三）中期评估（2020年5月—6月）。

按国家医�局�求组织开展对国家级和�级试点示范地区工作的�导调研��验交���观考察，促进试点示范地区互学互助，引导先进，�促��，视情况组织扩大试点示范建设工作。

（四）总结评估（2021年5月—6月）。

按国家医�局�求组织开展对试点示范工作情况的总体评估，总结�炼先进�法和�熟�验，并加以推广�用。

六��障措施

（一）�高�想认识。典型引路�示范带动是创新工作�路�完善工作机制�推进工作开展的有效载体和途径，开展试点示范，并以此为抓手是��医疗�障监管工作水平，建立�全监管体系的��举措，既是打击欺诈骗�，�障基金安全，维护百姓�益的需�，也是贯彻�实党中央�国务院�大决策部署的政治�求，�地务必�高认识，统筹谋划，确�试点示范工作稳步推进。

（二）加强组织领导。�地�切实加强组织领导，主�领导�亲自过问，分管领导�直接负责，形�基金监�处具体�实，相关处室（��）����的局�。结�实际，按照工作方案开展有关工作，积�推动形��推广���制的医�基金监管先进�验。

（三）加强能力建设。�地�高度�视，明确目标任务，建立完善工作机制，争��方支�，�障工作深入�续开展。

（四）加强�导调度。试点示范地区医疗�障部门�严格按照实施方案推动工作�实。�医�局将适时组织开展集中调研，定期通报交�试点示范工作进展情况。

（五）加强考核评价。将试点示范项目监管体系完善程度�线索查办效率�定点医�机构查处情况等列入年度考核内容，定期开展考核评价，推动试点示范工作出实招��实效，推动监管工作迈上新�阶。

江è‹�çœ�医疗ä¿�障局    

2019年6月10日