各辖市、区人力资源和社会保障局、卫计委，各有关单位:

    现将《常州市基本医疗保险定点医疗机构医师医保服务管理办法》印发给你们，请贯彻执行。   

    常州市人力资源和社会保障局 常州市卫生和计划生育委员会

    2016年12月21日

    （此件主动公开）  

    常州市基本医疗保险定点医疗机构医师医保服务管理办法  

    第一章 总 则

    第一条 为进一步规范定点医疗机构医师医保服务行为，保障参保人员合法权益和医保基金平稳运行，根据《关于加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2015〕54号）、《省人力资源社会保障厅省卫生计划生育委员会关于建立医师基本医疗保险服务管理制度的通知》（苏人社发〔2015〕369号）等要求，结合我市实际，制定本办法。

    第二条 定点医疗机构医师医保服务管理须遵循以下基本原则：

    （一）依法合规，协议管理。严格按照《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》等法律、法规要求，医疗保险经办机构（以下简称经办机构）与定点医疗机构签订相关协议，医疗机构履行医师从事医保服务的管理责任，并纳入医保协议管理范围。

    （二）自愿诚信，权利对等。定点医疗机构在享有医保协议约定权利的同时，应自觉遵守医保制度和政策规定，按照医保协议中对医师从事医保服务的管理要求，规范医师诊疗行为，认真履行医疗保险诚信义务。

    （三）严格约束，有效激励。定点医疗机构对医师医保服务行为进行考核，对违反医保制度、政策规定或医保协议的行为作出处理，同时对优秀医师进行适当的表彰或奖励，充分实现奖优汰劣。对严重违反医保管理规定或医保协议约定的医师，经办机构可取消其医保费用结算。

    第三条 人力资源社会保障行政部门主管我市基本医疗保险工作，卫生计生行政部门负责执业医师管理工作。经办机构负责医师基本医疗保险服务的管理工作。定点医疗机构受经办机构的委托，承担本单位医师医保服务的具体管理工作。

    第二章 资格准入

    第四条 医师医保服务须具备以下基本条件：

    （一）取得执业医师或执业助理医师资格，在农村村卫生室执业的乡村医生应取得乡村医生执业证书，在定点医疗机构注册且正常执业；

    （二）自愿为参保人员提供医疗服务并接受管理部门的监督检查。

    第五条 对符合条件的定点医疗机构在岗医师，按照以下流程办理准入手续后可为参保人员提供医保服务：

    （一）符合医保服务条件的医师，可向所在定点医疗机构提出申请；

    （二）定点医疗机构对申请人进行资格初审，并对初审合格者进行医疗保险政策法规、业务及相关知识考核；

    （三）考核合格者，定点医疗机构将其基本情况报所属经办机构登记备案。

    第六条 经办机构按照《江苏省医保服务医师标准库结构》对医师实行统一编码管理，并将医师信息统一报送至市级经办机构。定点医疗机构应当将本单位医师编码信息录入HIS系统，医保费用结算时按要求将相关信息传送至经办机构进行匹配。

    第七条 医师发生人员变动（含新增、自然减员、被吊销医师执业证书等）或执业地点、执业范围等信息变更时，须在卫生计生行政部门办理有关手续后向所属经办机构办理变更手续。

    第八条 经卫生计生行政部门许可多点执业的医师，其多点执业的定点医疗机构均须报所属经办机构登记备案。

    第九条 定点医疗机构未按规定办理医师医保服务信息登记的，由所属经办机构责令限期登记，造成医保费用不能及时结算的，由定点医疗机构自行承担责任。

    第三章 服务管理要求

    第十条 医师医保服务标准：

    （一）遵守《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等法律法规，认真执行医保各项政策、规定和卫生计生部门的规章制度等，并有良好的职业道德和声誉；

    （二）在提供医保服务时，应当认真核对参保人员社会保障卡等医疗保险证件，做到人证相符；

    （三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。坚持首诊负责制和逐级转诊制，不得推诿拒收参保病人；

    （四）按照国际疾病分类（ICD10）的疾病名称填写疾病诊断；

    （五）积极配合医保管理部门的检查，按要求记录、保存、提供各类医疗文书。

    第十一条 定点医疗机构应当制定本单位医师医保服务管理办法，对医师进行医保政策专题培训，同时，加强对医师医保服务工作的指导、服务质量的监督与考核；依据医师贯彻执行医保政策情况、履行医保协议情况、医保服务质量以及参保人员满意度评价等，制定医师奖惩措施，与年度考核、工资待遇、职称评聘等挂钩。

    第十二条 经办机构对医师医保服务管理工作要做到依法、规范、有序；将医师医保服务情况纳入定点医疗机构医保协议管理和年度考核范围；各级经办机构应当通过医保智能监控系统等措施跟踪分析定点医疗机构上传的费用情况，逐步建立定点医疗机构诚信档案，并对定点医疗机构进行年度评估。

    第十三条 经办机构对经登记备案的医师为参保人员提供医疗服务所发生的医疗费用，按规定予以结算；未在经办机构登记备案的医师或已被暂停、取消医保服务资质的医师为参保人员提供医保服务涉及的医疗费用，医保基金不予支付（急诊、急救除外）。

    第四章 考核与奖惩

    第十四条 建立医师医保服务动态管理机制，将医师医保服务管理与定点医疗机构年度考核相结合，医师医保服务质量作为年度考核内容之一。

    第十五条 经办机构对医师医保服务中的违规行为按照规定进行扣分，并同步计入所在定点医疗机构，按年度进行统计。具体扣分标准由经办机构另行制定。

    第十六条 医师在医保服务中出现下列情形之一的，经办机构可暂停其医保服务资格：

    （一）经卫生计生行政部门检查考核不合格，被暂停执业活动的；

    （二）因违规被定点医疗机构停止处方权的；

    （三）因违规被媒体曝光等造成较严重不良社会影响的；

    （四）其他应当暂停其医保服务资格情形的。

    第十七条 医师在医保服务中出现下列情形之一的，经办机构可取消其医保服务资格：

    （一）被卫生计生行政主管部门吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书的；

    （二）注销注册、收回执业证书的；

    （三）以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医保基金支出的；

    （四）医保协议期内被暂停服务资格两次或累计暂停服务资格三次的；

    （五）其他应当取消其医保服务资格情形的。

    第十八条 定点医疗机构未对医师医保服务进行考核或对考核不合格的医师未作处理的，经办机构可拒付违规医师涉及医保人员产生的医疗费用或按规定暂停、取消其医保服务资格。

    第十九条 对被暂停或取消医保服务资格的医师，可在一定范围内公布名单。情节严重、造成医保基金流失或社会影响恶劣的，提请相关部门依法追究其法律责任。

    第二十条 医师医保服务涉及严重违规，医保经办机构在案件调查期间，可暂停支付其所涉及医保相关费用，待查实后作相应处理。

    第二十一条 定点医疗机构被中止或解除（终止）服务协议的，该医疗机构的医师同时暂停或取消医保服务资格。

    第二十二条 建立优秀医师激励机制。通过开展年度医师优质医保服务评选活动等措施，对执行医保政策到位、医疗服务好、群众满意度高的医师可进行通报表扬等奖励。  

    第五章 附 则

    第三十三条 工伤保险、生育保险及其他参照基本医疗保险管理的定点医疗机构医师服务管理均按照本办法执行。

    第三十四条 本办法涉及医师管理事宜如与国家、省和市有关规定不一致的，按国家、省和市相关规定执行。

    第三十五条 本办法自2017年1月1日起施行。

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