市医保中心，各辖市（区）医保局 ：

为落实《常州市医疗保障局行政处罚案件审理规定》，规范一般性行政处罚案件和重大协议处理案件审核程序，我局制定了《常州市医疗保障一般性行政处罚案件和重大协议处理案件审核规定（暂行）》，现印发给你们，请遵照执行。

常州市医疗保障局      

2024年4月2日      

（此件公开发布）

常州市医疗保障一般性行政处罚案件和重大协议处理案件审核规定（暂行）

第一条 为落实《常州市医疗保障局行政处罚案件审理规定》，规范一般性行政处罚案件和重大协议处理案件审核程序，保护自然人、法人和其他组织合法权益，根据相关法律法规和制度文件，制定本规定。

第二条 一般性行政处罚案件和重大协议处理案件（以下简称案件）调查终结后的审核程序（以下简称审核），适用本规定。

第三条 参与案件审核的有关人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响案件公正办理的，应当回避。

第四条 按规定不需要法制审核的一般性行政处罚案件和重大协议处理案件在案件调查终结后，应当进行案件审核。

案件审核由市局基金监督处组织实施并出具审核意见。

案件审核人员包括市局基金监督处人员、市医保中心负责人及基金监管人员、各分局负责人、分中心主要负责人及基金监管人员。案件经办人员不得作为案件审核人员。审核人员由组织实施部门确定，每次案件审核不得少于5人。

第五条 以下情形需进行案件审核：

（一）除需法制审核以外的一般性行政处罚案件;

（二）一次性协议拒付金额超过100万元、或处违约金额超过50万元的协议处理案件。

（三）责令暂停或中止、解除医保服务协议的协议处理案件;

（四）案件情况疑难复杂、违约行为难以定性的协议处理案件。

第六条 除第五条规定以外的协议处理案件，办案机构根据内部制度进行管理。

第七条 案件审核的主要内容包括：

（一）监管主体是否合法，监管人员是否具备资格；

（二）是否具有管辖权；

（三）案件事实是否清楚、证据是否充分；

（四）定性是否准确；

（五）适用依据是否正确；

（六）程序是否合法；

（七）处理是否适当；

（八）文书是否完备、规范；

（九）违法行为是否需要移送医保行政部门或其他有关部门；

审核时，可以根据需要征求相关业务科室意见。

第八条 审核工作应当自接到审核材料之日起10个工作日内完成。特殊情况下，经市局分管负责人批准可以延长。

第九条 审核完成后，应当制作案件审核表，区别不同情况提出书面意见和建议：

（一）事实清楚、证据确凿充分、定性准确、适用法律或协议正确、处理适当、程序合法的，提出同意的意见；

（二）主要事实不清、证据不足的，提出继续调查或不予作出行政处罚、或协议处理决定的意见；

（三）定性不准、适用法律或协议不准确和执行裁量基准不当的，提出变更意见；

（四）超越监管权限或程序不合法的，提出纠正意见；

（五）认为有必要提出的其他意见和建议。

办案人员应根据审核机构提出的上述第二项至第四项意见作出相应处理后再次进行审核。

第十条 案件经过审核后，对于行政处罚案件，办案机构应当将案件材料、审核意见随同行政处罚建议报市局分管负责人批准；对于协议处理案件，办案机构应当将案件材料、审核意见随同处理建议报本机构主要负责人批准，并报市医保局备案。

第十一条 行政处罚建议或协议处理建议被批准后，按相关规定办理后续程序。

第十二条 案件审核不能达成一致意见的，由市局基金监督处报市局分管负责人组织集体讨论，并作出处理决定。参加集体讨论人员为市局分管负责人以及市局基金监督处主要负责人、市医保中心主要负责人及分管负责人、各分局主要负责人。

第十三条 经审核决定给予行政处罚或协议处理的，办案机构应当按规定制作送达行政处罚决定书或医疗生育保险处理决定书。

第十四条 本规定自印发之日起施行。

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