关于2011年度常州市市区基本医疗保险定点单位年度考核情况的通报

市区各定点单位:

　　为规范基本医疗保险定点单位的医疗保险服务行为，提高医疗保险管理工作水平，根据《常州市市本级统筹区基本医疗保险定点单位年度考核办法》（常劳社规〔2010〕4号），市人力资源和社会保障局联合市财政局、卫生局、食品药品监督管理局、物价局等部门，对市区326个医保定点单位进行了2011年度基本医疗保险工作考核。现将考核情况通报如下：

　　一、基本情况

　　此次考核内容包括组织管理、药品管理、收费管理、服务管理、财务管理和信息网络维护等方面；考核方法采取日常检查与年终检查相结合、书面审查与现场抽查相结合、常规检查与专项检查相结合等；考核标准按照“公平、公正、公开”原则，实现考核指标透明化、考核内容数据化和考核扣分标准化。同时，考核人员及时指出定点单位存在的问题，并进行现场业务指导和政策解答，帮助和促进其规范医疗服务和药品配售行为，做到以考核为手段促进定点单位进一步规范自身行为，保障参保人员切身利益，共同提高医保基金使用效率。

　　从此次考核总体情况看，大多数定点单位对医保工作比较重视，积极改善就医环境，简化就医配药流程，提高医保服务质量，受到了参保人员的欢迎。主要特点有以下三方面：

　　（一）加强内部管理，提高医保管理效率

　　加强内部管理，提高服务质量，努力使医保、定点单位、参保人员和谐共赢已成为各定点单位的共识。定点医院都能主动加强内部管理，把控制医保费用的增长、正确处理医院效益和医保政策、参保人利益的矛盾作为重点工作来抓，想方设法通过完善制度来达到控制医疗费用的增长。多数定点医院不仅对医保病人发生的大额医疗费用通过临床科室到医保办公室层层动态把关、合理控制，而且组织专家对大额医疗费用病例进行论证和分析，根据“三合理”标准提出相关意见和建议，通过医保办公室及时反馈到临床科室，对控制大额医疗费用增长起到了较好的效果。

　　（二）规范合理收费，确保基金合理使用

　　医疗收费直接关系到参保人员的切身利益，关系到医保基金的安全运行，绝大部分定点单位都能严格执行医保政策和物价收费规定，通过电子显示屏、公示栏等形式，对医疗收费和常用药品价格进行公示，在使用自费药品、耗材和自费诊疗服务项目前，落实事先书面告知制度，从而提高了医疗收费的透明度，维护了参保人员的利益。各定点医院认真做好“两库”的维护工作，加强医院药剂科、医保办、信息科通力合作，从信息下载到对照都制定了严格的操作规定，使“两库”的维护对照既规范又准确，让参保人员及时享受相应保险待遇。

　　（三）重视社会效益，强化医保服务意识

　　根据新医改及相关要求，我市今年出台了多项惠民措施，尽管此次医保政策调整时间紧、涉及范围较广，但各定点单位坚持以人为本、为民服务意识，认真做好医保软件改造升级、政策宣传栏内容更新、医务人员医保知识培训等工作，让参保人员及时了解并享受相应待遇。社区卫生服务机构能转变观念，走出卫生服务中心、站，定期不定期下社区进行医保政策咨询、健康教育，并对社区慢性疾病患者登门巡诊，免费查体及实行慢性病干预。定点零售药店能主动让利与民，以优质服务，低廉药价竞争于市场。

　　二、存在不足

　　尽管各定点单位在医保管理水平、医保服务质量等方面有了提高，但仍存在一些不可忽视的问题，有些方面工作仍需进一步加强：

　　（一）少数单位医保管理有待进一步加强

　　检查中发现有些医院未制定完善医保管理制度，或者虽有医保管理制度但执行不到位，缺乏对医务工作人员的医保政策培训，特别是今年医保政策调整幅度较大，但一些定点单位未能做好宣传解释工作，而且没有及时更新医保宣传内容，不仅不能起到积极的宣传作用，反而容易误导参保人员。

　　（二）部分单位医疗收费有待进一步规范

　　检查中发现仍有少数定点单位未能及时做好“两库”的维护工作，由于项目对照不准确、维护不及时导致收费错误，直接损害到参保人员利益。同时，一些单位仍未能严格按照医保、物价等部门规定收费，出现药品超限价和医疗服务项目分解收费、超标准收费等违规情况。

　　（三）有些单位诊疗服务有待进一步提高

　　检查中发现有的医院使用自费材料及药品未认真落实告知制度，一些医院未按照因病施治、合理检查的治疗原则进行诊疗，甚至出现小病大治及大处方等现象，增加了参保人经济负担、造成了医保基金的流失。部分定点零售药店对处方药的销售控制不严格，给参保患者用药带来安全隐患。

　　三、考核结果

　　经综合评定，对常州市第一人民医院等年度考核分数在85分以上的定点单位，全额返还2011年度考核预留费用。对常州弘强药店有限公司等7个年度考核分数不满85分的定点单位（具体名单见附件），扣除部分考核预留费用。

　　根据考核情况，经研究，决定对常州市第一人民医院等定点单位、江凯等同志给予通报表扬（具体名单见附件）。这些先进单位和个人医保服务水平较高，较好的完成了全年医保工作，为其他定点单位起到了表率作用。

　　希望市区各医保定点单位进一步加强学习，提高认识，自觉查找薄弱环节，不断改进内部管理，规范医疗服务行为，更好地为参保人员服务，为推进我市基本医疗保险事业全面、协调、可持续发展，构建和谐社会作出新的贡献。

　　附件：2011年度常州市市区部分医保定点单位年度考核结果

二〇一二年一月十七日

主题词：社会保障医疗保险年度考核通报

常州市人力资源和社会保障局       2012年1月17日印发

共印15份

附件：

2011年度常州市市区部分医保定点单位

年度考核结果

　　一、年度考核通报表扬单位名单

　　常州市第一人民医院、常州市第二人民医院、常州市中医医院、常州市第三人民医院、常州市妇幼保健院、常州市武进人民医院、常州市德安医院、常州激光医院、常州市天宁区青龙街道社区卫生服务中心、常州市新北区薛家镇卫生院、常州市天宁区红梅街道北环社区卫生服务中心、常州市钟楼区五星街道马公桥社区卫生服务站、常州市人寿天医药连锁有限公司医药商场、常州万仁大药房有限公司。

　　二、年度考核通报表扬个人名单

　　江凯（常州市第一人民医院）、曹缨（常州市第二人民医院）、白明达（常州市中医医院）、施可恩（常州市第三人民医院）、袁亚芳（常州市肿瘤医院）、施海文（常州市妇幼保健院）、姜海云（常州市儿童医院）、徐进（中国人民解放军第一0二医院）、李峰（常州市第七人民医院）、梁朝晖（常州市武进人民医院）、杨亚靖（常州市德安医院）、何健（常州市武进第二人民医院）、杨瑾（常州仁慈医院）、黄英姿（常州市天宁区红梅街道社区卫生服务中心）、陈庭（常州市新北区西夏墅卫生院）、陶黎敏（常州市钟楼区永红街道社区卫生服务中心）、陆文婷（常州市天宁区雕庄街道社区卫生服务中心）、开妍（常州市戚墅堰区丁堰街道社区卫生服务中心）、邹钰茹（常州市天宁区茶山街道清凉新村社区卫生服务站）、刘晔（常州市人寿天医药连锁有限公司医药商场）、李小草（常州万仁大药房有限公司）、徐晶（常州市公安局卫生所）。

　　三、年度考核分数不满85分单位名单

　　常州弘强药店有限公司（80分）、常州市钟楼区五星永吉大药房（80分）、常州新北区贴心大药房（80分）、常州汉康药业有限公司元丰店（80分）、常州市恒泰医药连锁有限公司河海人民大药房（80分）、常州市恒泰医药连锁有限公司勤业大药房（80分）、常州市天福药店（80分）。

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