各有关单位：

　　为加强生育医疗费用的管理，根据常州市人民政府《关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知》(常政规[2011]8号），市人社局、财政局、卫生局联合制定了《常州市生育保险生育医疗费用结算办法》。现印发给你们，请遵照执行。

　　附件：1、常州市生育保险生育医疗费用结算办法

　　2、定点医疗机构生育医疗费用结算标准

　　常州市人力资源和社会保障局常州 市 财 政 局

常 州 市 卫 生 局

二0一一年十一月三十日

主题词：社会保障 生育保险 医疗费用 结算办法

附件1：

常州市生育保险生育医疗费用结算办法

　　第一条为保障参保人员基本生育医疗需求，合理控制生育医疗费用，提高生育保险基金使用效率，根据《市政府关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知》（常政规〔2011〕8号）等规定，制定本办法。

　　第二条  生育医疗费用包括生育的医疗费用（本办法所指的结算范围不含产前检查费，下同）和计划生育的医疗费用，结算范围限符合生育保险规定的药品、诊疗项目和医疗设施服务范围。

　　第三条 生育医疗费用的结算方式包括直接结算和零星报销结算。直接结算是指医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）、生育保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）、参保人员三方按照一定规则结算生育医疗费用；零星报销结算是指参保人员垫付相关生育医疗费用后，医保经办机构按照一定规则与其结算生育医疗费用。

　　第四条参保人员应持医保IC卡在定点医疗机构就医，方可享受直接结算的生育医疗待遇。

　　第五条  参保人员发生符合规定的生育医疗费用，其中应由生育保险基金支付部分，按分娩方式、手术类型和就诊定点医疗机构级别，设定相应结算定额（见附件），定点医疗机构记帐后，由医保经办机构按定额标准结算。对超规定范围和超限额应由个人按比例支付部分的费用，由参保人员承担；如仍有未结算到的费用，除特殊情形外，原则上由定点医疗机构承担。

　　参保人员因生育并发疾病，发生符合规定的住院医疗费用，除按规定应由参保人员承担的费用外，由医保经办机构暂按项目进行结算。生育并发疾病范围按《市政府关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知》（常政规〔2011〕8号）规定执行。

　　第六条 参保人员因病情确需市内转诊转院的，须经转出定点医疗机构办理相关审批手续，并向医保经办机构登记备案，且转入医疗机构必须为定点医疗机构。医保经办机构与定点医疗机构按以下标准结算：门诊或住院实施计划生育手术转诊或转院、分娩转院，如在转出定点医疗机构已发生费用但未超过相应定额标准80%的，对转出定点医疗机构按项目结算,超过相应定额标准80%的，按本办法第五条规定结算；对转入定点医疗机构按本办法第五条规定结算。

　　参保人员因病情需要转往市外，经我市有市外转院权限的定点医疗机构办理相关审批手续，并向医保经办机构登记备案后，方可转往外地就医。转出定点医疗机构发生的医疗费用，按本条第一款办法结算。市外转院医疗费用，由医保经办机构按规定作零星报销处理。

　　第七条对定点医疗机构已作记帐处理的生育医疗费用，经医保经办机构审核后按月结算。需预留费用，参照基本医疗保险规定执行。

　　第八条 对参保人员发生符合规定的可零星报销结算的生育的医疗费用，由医保经办机构按规定报销。对参保人员发生符合规定的可零星报销结算的计划生育的医疗费用，按照定点医疗机构生育医疗费用结算标准（见附件），由医保经办机构按手术类型、医疗机构级别，在不超过定额标准范围内报销。

　　第九条定点医疗机构应认真履行生育保险医疗服务协议约定，核对参保人员身份，规范医疗服务行为，控制自费项目的使用，履行自费项目书面告知义务，确保参保人员生育医疗费用数据上传及时、准确和规范。

　　定点医疗机构上传的生育医疗费用中自费比例过高，且明显超出正常范围的，医保经办机构结算时，可对超比例部分费用在应由生育保险基金支付部分费用中扣除。

　　第十条医保经办机构应通过对生育医疗费用上传数据的实时监控、实地稽查等方式，做好生育医疗费用的审核工作，加强对定点医疗机构和参保人员生育医疗费用的监管。

　　第十一条 市人力资源社会保障部门可视实际情况，会同市财政、卫生等部门，适时调整生育医疗费用结算办法。

　　第十二条 金坛市、溧阳市和武进区可按照本办法的规定，在遵循生育保险市级统筹的原则、框架下，制定相应实施细则。

　　第十三条 本办法自2011年12月1日起施行。

附件2：

定点医疗机构生育医疗费用结算标准

　　单位：元

注：以上各类分娩定额结算标准，含《市政府关于调整常州市生育保险有关政策的通知》（常政规〔2011〕8号）中未列举的并发疾病发生的医疗费用，以及剖宫产术中合并附件手术或腹腔其他脏器手术等诊疗项目。

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