市区各定点单位:

　　为规范城镇基本医疗保险定点单位的医疗保险服务行为，提高医疗保险管理工作水平，根据《常州市市本级统筹区基本医疗保险定点单位年度考核办法》（常劳社规〔2010〕4号），市人力资源和社会保障局联合市财政局、卫生局、食品药品监督管理局、物价局等部门，对市区314个医保定点单位进行了2010年度城镇基本医疗保险工作考核。现将考核情况通报如下：

　　一、基本情况

　　本次考核对象是市区医保定点单位，其中有住院医疗机构49个、门诊医疗机构82个、零售药店132个，内设医务室51个。考核内容包括定点单位医保组织管理、医保药品和医疗服务项目管理、医疗收费管理、医保服务管理、、医保财务管理和医保信息网络维护等方面。考核方法为日常检查与年终检查相结合、书面审查与现场抽查相结合、常规检查与专项检查相结合等。

　　本次考核按照“公平、公正、公开”原则，做到考核指标透明化、考核内容数据化和考核扣分标准化，并对考核过程中发现定点单位存在的问题，考核人员在指出不足的同时，对定点单位工作人员进行现场业务指导和政策解答，帮助和促进其规范医疗服务和药品配售行为，真正做到以考核为手段促进定点单位进一步规范自身行为，保障参保人员切身利益，共同提高医保基金使用效率。从考核总体情况看，各定点单位的工作主要有以下几方面特点：

　　（一）加强内部管理，提升医保服务水平

　　随着我市市区城镇基本医疗保险的覆盖范围扩大、保障项目增多，大多数定点单位能充分认识到医保工作的重要性，主动加强内部管理，提升医保服务水平。一是建立医保管理工作长效机制，二级以上医疗机构普遍通过建立从分管院长—医保办—各职能科室的医保管理网络，将医保制度建设贯穿于日常工作全过程；二是建立内部考核奖励制度，将管理与考核挂钩，做到有章可循、奖罚分明，并把医保工作与奖金挂钩，提高了管理效率；三是加强自身动态监督管理，从被动接受检查转变为主动自身排查，定期分析医保工作运行情况，及时发现并解决问题，减少医保违规行为的发生。

　　（二）规范服务收费，减轻患者费用负担

　　为进一步减轻参保人员医疗费用负担，我市市区近几年来出台了较多医保惠民措施，绝大部分定点单位采取多项措施保证参保人员及时享受相应待遇。一是加大宣传力度，通过设置宣传栏或展板等形式介绍相关医保政策内容，同时主动提供费用清单，增加了医疗服务收费的透明度；二是公示收费标准，除了使用公示栏、电子显示屏等一些传统形式公示收费标准外，一些医院还采用了医疗收费即时查询系统，让患者在第一时间能了解到具体费用发生情况；三是建立告知制度，使参保人员及时了解自费项目的使用情况，加深医患间的理解，避免医患纠纷。

　　（三）发展社区医疗，提供便捷便宜服务

　　根据国家新医改要求，我市近几年大力实施“卫生惠民”工程，市区社区卫生服务机构取得了较大发展，为参保人员提供便捷便宜的医疗服务。一是转换服务模式，把被动等候变成主动服务，多数社区卫生服务机构已转变观念，走出卫生服务中心、站，定期不定期下社区进行医保政策咨询、健康教育，并针对社区患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾患等慢性病的参保人员，登门巡诊，免费查体及实行慢性病干预；二是对老年人和慢性病人建立健康档案，定期为他们进行体检，建立基础信息资料，实行系统管理和动态管理；三是实行基本药物零差率销售，取消药品加成，减轻参保人员费用负担。

　　二、存在的主要问题

　　与以往年度相比，各定点单位医保管理水平、医保服务质量整体虽有提高，但仍然存在一些不可忽视的问题，甚至个别现象较为严重，存在的主要问题是：

　　（一）少数单位对医保工作不够重视

　　检查中发现有个别单位由于基本医疗保险业务量不大，对医保工作不重视，未及时落实医保管理要求，缺乏对工作人员的医保政策培训，造成一些工作人员不了解医保政策，违规行为时有发生；未按要求维护医保信息系统，存在不安装杀毒软件、未及时升级等维护不到位情况，造成网络运行安全隐患。

　　（二）药品价格、医疗服务项目收费存在违规行为

　　由于近几年来药品价格、医疗服务项目收费政策调整幅度较大，有的单位未及时进行更新维护；部分单位存在药品进、销、存管理不规范行为，个别单位出现与医保上传记录严重不符的情况；一些医院未认真落实相关医疗服务项目收费价格文件，存在分解收费、超标准收费和自立收费项目等违规情况。

　　（三）部分单位诊疗服务行为不够规范

　　有的医院未认真落实自费药品告知制度，一些医院未按照因病施治、合理检查的治疗原则进行诊疗，过度诊疗造成了医保基金的流失，甚至有少数医院出现小病大治及大处方等现象。部分定点零售药店对处方药的销售控制不严格，医保处方来源不正常，或由本店药师或营业员擅自开出，给参保患者用药带来安全隐患。

　　三、年度考核结果

　　经综合评定，对常州市第一人民医院等年度考核分数在85分以上的定点单位，全额返还2010年度考核预留费用。对常州市新北区孟河人民医院等16个年度考核分数不满85分的定点单位（具体名单见附件），扣除部分考核预留费用。对常州市祥德药店暂不评分，待进一步调查后另作处理。

　　根据考核情况，经研究，决定对常州市第一人民医院等10个定点单位、邵耐远等18位同志给予通报表扬（具体名单见附件）。这些先进单位和个人医保服务水平较高，较好的完成了全年医保工作，为其他定点单位起到了表率作用。

　　希望市区各医保定点单位进一步加强学习，提高认识，自觉查找薄弱环节，不断改进内部管理，规范医疗服务行为，更好地为参保人员服务，为推进我市城镇基本医疗保险事业全面、协调、可持续发展，构建和谐社会作出新的贡献。

　　附件：2010年度常州市市区部分医保定点单位年度考核结果

二〇一一年一月三十日

主题词：社会保障 医疗保险 年度考核 通报

附件：

2010年度常州市市区部分医保定点单位

年度考核结果

　　一、年度考核通报表扬单位名单

　　常州市第一人民医院、常州市第二人民医院、常州市妇幼保健院、中国人民解放军第一0二医院、常州市第七人民医院、常州市武进人民医院、常州市天宁区红梅街道北环社区卫生服务中心、常州市钟楼区五星街道西仓社区卫生服务站、常州市人寿天医药连锁有限公司医药商场、常州万仁大药房有限公司。

　　二、年度考核通报表扬个人名单

　　邵耐远（常州市第一人民医院）、曹璎（常州市第二人民医院）、白明达（常州市中医医院）、杨福英（常州市第三人民医院）、袁亚芳（常州市肿瘤医院）、孙继东（常州市儿童医院）、李峰（常州市第七人民医院）、梁朝晖（常州市武进人民医院）、李卫萍（常州市德安医院）、何健（常州市武进第二人民医院）、杨瑾（常州仁慈医院）、庄华东（常州市新北区薛家镇卫生院）、陈菊琴（常州市新北区魏村卫生院）、陶黎敏（常州市钟楼区永红街道社区卫生服务中心）、王莉（常州市戚墅堰区戚墅堰街道社区卫生服务中心）、邹钰茹（常州市天宁区茶山街道清凉新村社区卫生服务站）、陈友生（常州市公安局卫生所）、曹刚（常州中诚医药连锁有限公司百年金龟大药房）。

　　三、年度考核分数不满85分单位名单

　　常州市新北区孟河人民医院（77分）、常州星明医院（83.5分）、常州市新北区三井街道府成社区卫生服务站（77分）、常州市天宁区天宁街道舣舟亭社区卫生服务站（82分）、常州市天宁区茶山街道丽华一村社区卫生服务站（83分）、常州市天宁区红梅街道翠竹新村社区卫生服务站（83分）、常州市天宁区兰陵街道社区卫生服务中心（84分）、常州市天宁区红梅街道锦绣社区卫生服务站（84分）、常州市钟楼区南大街街道世纪明珠园社区卫生服务站（84分）、常州市钟楼区永红街道清潭新村社区卫生服务站（84分）、常州市普安中西医药店有限公司（80分）、常州联佳大药房有限公司（80分）、常州市新北区万康药店（80分）、常州市强生堂九九一大药房（83分）、常州弘强药店有限公司（84分）、常州百信大药房有限公司（84分）。

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