各有关单位:

　　为推进基本医疗保险制度建设，逐步提高基本医疗保障水平，现就调整常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病有关政策通知如下：

　　一、支付项目

　　门诊大病支付项目包括尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放化疗费，血友病、再生障碍性贫血药费。

　　二、待遇标准

　　参保人员患本通知第一条所列的门诊大病，经二级以上定点医疗机构诊断，市职工医疗保险基金管理中心审核确认后，一个年度内在门诊治疗发生符合规定的医疗费用，先由个人承担800元/年的起付标准，超过起付标准部分的费用，按基本医疗保险住院结算办法支付。符合规定的门诊大病医疗费用纳入基本医疗保险基金最高支付限额计算范围。

　　同时对部分病种在门诊治疗发生符合规定的医疗费用实行限额管理。器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为：术后第一年100000元/年，术后第二年70000元/年，术后第三年及以后50000元/年；血友病治疗限额标准为8000元/年；再生障碍性贫血治疗限额标准为15000元/年。如参保人员年抗排斥门诊治疗费用超限额标准，但经相关医疗卫生专家确认在合理必需范围之内的，市职工医疗保险基金管理中心可以重新核定其限额。

　　参保人员患恶性肿瘤需在门诊进行放、化疗的，由定点医疗机构确定治疗方案，市职工医疗保险基金管理中心审核确认后实施。每期治疗方案实施结束，仍需继续放、化疗的参保人员，须经再次审核确认后方可延长享受待遇。对患有恶性肿瘤的职工医保参保人员，同时享受职工医保门诊特定病种之一“恶性肿瘤”药费补助待遇，最高补助限额、基金支付比例等仍按原规定执行。

　　将享受门诊大病待遇参保人员自2011年起在定点医疗机构发生的门诊自付费用（限医保刷卡、持证就医上传费用）纳入“二次补偿”范围。

　　三、结算办法

　　根据门诊大病病种特点，对享受门诊大病待遇参保人员实行“定医院、定科室、定医师”管理，参保人员在本人选定的定点医疗机构发生符合规定的医疗费用，属于基本医疗保险基金支付部分，由市职工医疗保险基金管理中心与定点医疗机构进行结算，其余部分由个人自付。

　　已办理异地就医手续的参保人员，在异地居住地发生符合规定的门诊大病治疗费用，按异地就医有关规定进行结算。

　　四、医保管理

　　市职工医疗保险基金管理中心应分别与享受门诊大病待遇参保人员、定点医疗机构在相关法律文书中明确双方权利义务等事宜，同时应通过逐步建立与定点医疗机构的谈判机制，保障参保人员相应待遇，提高基本医疗保险基金使用效率。

　　五、相关责任

　　参保人员本人或会同他人采取虚构事实、隐瞒真相等手段骗取门诊大病待遇或者骗取基本医疗保险基金支出的，除不予结算、追回损失外，可暂停或取消其享受门诊大病待遇的资格。对定点医疗机构及其工作人员发生的违反基本医疗保险规定的行为，按基本医疗保险服务协议约定条款和基本医疗保险管理规定追究其相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　六、其他事项

　　本通知所称的基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

　　本通知自2010年7月1日起施行，其中，先由享受门诊大病待遇参保人员个人承担的起付标准自2011年起执行。过去我市相关文件规定与本通知不一致的，以本通知为准。

常州市人力资源和社会保障局            常州市卫生局

常州市财政局

二〇一〇年六月七日

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