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各有关单位:
为进一步加强和规范对基本医疗保险定点单位的检查考核工作，现将《常州市市本级统筹区基本医疗保险定点单位年度考核办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
附件：1、常州市市本级统筹区基本医疗保险定点单位
年度考核办法
2、常州市市本级统筹区定点单位年度考核标准分评分标准
二○一○年二月十二日
附件1：
常州市市本级统筹区基本医疗保险
定点单位年度考核办法
为切实保护参保人员的基本医疗保障权益，加强对基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点单位）的管理，促进基本医疗保险制度健康、持续发展，根据《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》(常政发〔2000〕68号）、《常州市市区职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（常劳社医〔2005〕13号）和《常州市区医疗保险定点零售药店管理办法》（常劳社医〔2006〕16号）等规定，结合我市实际情况，特制定定点单位年度考核办法。
一、基本原则
坚持统一标准与鼓励创新相结合的原则，坚持严格管理与社会监督相结合的原则，坚持日常考核与年终考核相结合的原则，坚持书面审查与实地检查相结合的原则，坚持表彰奖励与严肃处理相结合的原则。合理制定考核评分办法，科学组织各项考核工作，全面真实反映定点单位基本医疗保险服务情况，表彰奖励先进，严肃处理侵害参保人权益的行为，引导定点单位规范医疗保险服务管理，共同提高基金使用效率，为参保人员提供优质服务，确保考核工作公开透明、考核结果公平公正。
二、考核范围
常州市市本级统筹区定点单位年度内发生的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等基本医疗保险业务。
三、考核内容
主要包括基本医疗保险基础管理、业务管理、服务管理、信息管理、费用控制和政策宣传等。
四、考核方法
定点单位年度考核实行日常考核与年终考核相结合的考核方法。
日常考核工作由市职工医疗保险基金管理中心负责、相关部门(单位)配合，主要采取实地检查与网上审核相结合、抽查与普查相结合、明查与暗访相结合的考核方式。
年终考核工作由市劳动保障部门会同市卫生、药监、物价和财政等部门共同开展，原则上在当年年底进行。年终考核根据定点单位医疗规模、服务质量、日常考核、被投诉举报情况等因素，采取抽样实地检查的考核方式。年终考核与定点单位资格证书年度审核工作同步进行。
五、评分标准
年度考核总分120分，其中标准分100分、综合分20分。标准分采取在标准分值的基础上，对没有达到工作标准的项目进行相应扣分的评分方式，同一事例日常考核与年终考核不重复扣分，每项实际扣分最高不超过本项标准分值。综合分采取加分的评分方式。
（一）标准分评分标准。标准分评分标准包括组织管理、医保服务管理、信息管理等方面（具体评分标准见附件），标准分评分标准每年可根据实际情况进行适当调整。
（二）综合分评分标准。服从大局、积极支持全市医保工作适当加分，最多加5分；医保服务创新措施多、效果好适当加分，最多加5分；社会综合评价好、美誉度高适当加分，最多加5分；医保服务量大、服务质量好适当加分，最多加5分。
（三）发生下列情形之一的，将给予以下处理：
1、未按规定配合做好年度考核工作的，扣标准分5-20分，并视情节轻重，予以通报批评、警告、暂停定点资格3-12月等处理；拒不配合的，除全额扣除预留费用外，取消定点资格；
2、考核年度内因医疗、收费、售药等服务受到卫生、物价、药监等部门行政处理的，经相关部门会商讨论后，可视情节轻重给予扣标准分5-20分。
六、奖惩办法
1、年度考核标准分85分以上的，不扣减预留费用，并对其中管理规范、服务信誉好、医疗费用控制合理的定点单位和医保管理人员予以通报表扬。先进单位和先进个人评选主要依据定点单位的年度考核得分，同时结合定点单位基本医疗保险服务类型等情况进行综合评选。
2、年度考核标准分不满85分的，每低1分扣减被考核单位预留费用的2.5%。年度考核标准分不满70分的，除按规定扣减预留费用外，并视情节轻重，予以通报批评、警告、暂停定点资格3-12月等处理。年度考核标准分不满60分的，除全额扣除预留费用外，根据有关规定取消被考核单位定点资格。年度内因违规取消定点资格的，全额扣除预留费用。
七、其他
原市劳动保障局《关于印发〈常州市区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法〉的通知》（常劳社医〔2006〕18号）同时废止。
附件2：
常州市市本级统筹区定点单位年度
考核标准分评分标准
一、住院医疗机构
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类别
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项目
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分值
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评分标准
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得分
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组织
管理
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组织机构健全
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10
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二级以上医院未设医保办公室以及无专职人员负责医保工作、一级医院无一名专职或兼职人员负责医保工作，扣2分；未制定执行基本医疗保险政策相应管理制度，扣2分
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医保政策学习及宣传
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未按规定参加医保会议及政策培训，每例扣0.5分；未对参保患者主动宣传医保政策，每例扣0.5分；医务人员不熟悉医保政策，每例扣0.5分
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及时处理医保医患矛盾
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未设置医保投诉箱、公布咨询和监督电话，每例扣0.5分；出现医患矛盾，投诉经查实属医院责任，每例扣1分；如未作妥善处理，引起参保人员上访，形成较大影响的，扣10分
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医保定点资格管理
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未按规定办理变更手续，每例扣5分；书面审查资料不符合要求，每项扣2分；书面审查资料弄虚作假，扣10分；连续一个月以上无数据上传不办手续，扣2分；擅自变更未达到定点标准的，扣10分
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两库
管理
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药品目录管理规范
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20
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医保药品目录库维护不及时或不规范，每次扣2分；医保目录内药品备药率不达标准，每项扣1分；药品“进、销、存”账目管理不规范，每次扣5分；药品账目混乱或与上传数据明显不符，扣20分；药品销售与上传信息不一致，每例扣1分；以药易保健品、以药换物，扣20分
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|
诊疗收费管理规范
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医保诊疗项目和医疗服务设施库维护不及时或不规范，每次扣2分；上传不规范或造成收费误差，每例扣0.5分；未按医保规定结算或与上传数据不符，每例扣1分；管理混乱或与上传数据明显不符，扣20分
|
|
收费
管理
|
执行物价政策，合理收费
|
10
|
未按规定时间调整收费价格,每次扣2分；未按规定公示药品价格、诊疗项目等，每次扣3分；违反物价政策规定收费，每例扣0.5分
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|
医保
服务
管理
|
门诊病历、医保处方管理规范
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40
|
门诊病历未按规定填写，每例扣0.5分；处方违规或超量，每例扣0.5分；医保处方不单独装订，扣2分；门诊就诊登记不全，每次扣2分；门诊就诊无登记，每次扣10分，门诊登记与上传明显不符，扣20分
|
|
核对就诊人员身份
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参保人员冒用、借用他人IC卡,定点单位有责任的，门诊每例扣1分，住院每例扣5分；擅自为非定点机构或个人提供刷卡服务的，扣20分
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严格住院标准
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采用违规手段吸引患者住院，每例扣1分；无住院指征住院、住院检查、推诿病人等，每例扣3分
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规范住院治疗
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分解住院、故意提前或延迟出院、挂名住院等，每例扣3分；出院带药超标准，每例扣1分；精神病人假出院人数超过医保精神病住院人数15%的，每超过1个百分点扣1分；假出院天数超过15天的，每例扣1分
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费用告知及提供清单
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使用自费项目未征得参保人员或家属同意并签字，每例扣1分；不提供费用结算清单或费用明细单，每例扣1分
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费用结算规范
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医疗费用未按规定结付，每例扣1分；住院病人门诊购药或检查，每例扣1分；收费记录与收费明细误差，每例扣1分
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合理控制费用
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门诊年人均费用超过同级同期医疗机构平均费用的，每超过1个百分点扣1分；住院目录外费用占总费用比超控制指标的，每超过1个百分点扣1分；当年度门诊、住院均次费用同比增长幅度超过同期居民消费品价格指数增幅的，每超过1个百分点扣1分；当年度均次住院天数同比增长的，每增长1个百分点扣1分
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|
财务
管理
|
内部财务管理规范
|
10
|
未按要求设立会计帐簿，扣3分；日清月结帐目不健全，每月扣1分；费用列支项目不符合财政法规，每例扣1分
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|
严格收、退费管理
|
医保退费无制度，扣3分，收、退费票据不对应装订，每例扣0.5分；违规退费造成医保基金损失，扣10分
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|
信息
管理
|
按规定上传数据
|
10
|
数据信息未按规定上传，每例扣0.1分；未按规定对账，每次扣2分
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|
计算机配置符合要求
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计算机硬件配置达不到要求、未安装杀毒软件和防火墙或未及时升级、随意更改IP地址等，每项扣2分；擅自更改通讯线路降低线路等级，扣10分
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|
信息系统正常运行
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无专人负责，扣2分；不按规定登录办公平台对工作造成影响的，每次扣1分；信息系统出现故障时不及时处理和做好解释工作，造成恶劣影响的，扣10分
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二、门诊医疗机构
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类别
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项目
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分值
|
评分标准
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得分
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组织
管理
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组织机构健全
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15
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无医保专（兼）职管理人员负责医保工作、未建立医保工作制度和台账，每项扣2分
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|
医保政策学习及宣传
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未按规定参加医保会议及政策培训、未设置相应医保宣传栏、未公布咨询和监督电话、未按要求悬挂医保定点标志、诚信服务承诺等，每项扣2分；医务人员不熟悉医保政策，每例扣1分
|
|
执行劳动保障、卫生等政策
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单位与职工未按规定签订劳动合同（聘用合同）、参加各项社会保险，每例扣1分；医务人员必备证件不符合要求，每例扣1分；超《医疗机构执业许可证》执业范围服务，每次扣5分
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|
定点资格管理
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未按规定办理变更手续，每例扣1分；书面审查资料不符合要求，每项扣2分；书面审查资料弄虚作假，扣15分；连续一个月以上无数据上传不办手续，扣2分；擅自变更未达到定点标准的，扣15分
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|
两库
管理
|
药品目录管理规范
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20
|
医保药品目录库维护不及时或不规范，每次扣2分；未按要求进行电脑管理，扣10分；进、销、存不符，相差数目在10－100最小销售包装，扣1-5分；相差数目在101-1000最小销售包装，扣5-10分；相差数目在1001最小销售包装以上，扣20分；药品销售与上传信息不一致，每例扣1分；以药易保健品、以药换物，扣20分
|
|
诊疗收费管理规范
|
医保诊疗项目和医疗服务设施库维护不及时或不准确，每次扣2分；诊疗项目和医疗服务设施库管理不规范，每次扣5分；管理混乱或与上传数据明显不符，扣20分
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|
收费管理
|
执行物价政策，合理收费
|
10
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未按规定时间调整收费价格，每次扣2分；未公布主要收费项目和常用药品价格，每次扣3分；违反物价政策规定收费，每例扣1分
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医保
服务管理
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就诊登记齐全
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30
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门诊诊治登记不全，每次扣2分；门诊诊治无登记，每次扣10分，门诊登记与上传明显不符，扣20分
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核对就诊人员身份
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参保人员冒用、借用他人IC卡,定点单位有责任的，每例扣1分；擅自为非定点机构或个人提供刷卡服务的，扣20分
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门诊病历书写规范
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门诊病历未按规定填写，每例扣0.5分
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医保处方书写规范
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处方违规或超量，每例扣0.5分；医保处方和发票未按规定装订保存，扣3分；处方封面总费用记录不清，扣2分
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费用告知
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未提供费用结算清单或费用明细单，每例扣1分
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合理控制费用
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基本医疗保险、特定病补助、公务员医疗补助，当年度人均费用超过同级同期医疗机构平均费用的，每超过1个百分点扣1分；当年度门诊均次费用同比增长幅度超过同期居民消费品价格指数增幅的，每超过1个百分点扣1分
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医师管理规范
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未严格执行医师备案制度，每例扣1分；未将医师姓名与费用明细一并上传，每例扣0.5分
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财务
管理
|
内部财务管理规范
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15
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未按要求设立会计帐簿，扣3分；日清月结帐目不健全，每月扣1分；费用列支项目不符合财政法规，每例扣1分
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严格收、退费管理
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医保退费无制度，扣3分；收、退费票据不对应装订，每例扣1分；违规退费造成医保基金损失，扣15分
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信息
管理
|
按规定上传数据
|
10
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数据信息未按规定上传，每例扣0.1分；未按规定对账，每次扣2分
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|
计算机配置符合要求
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计算机硬件配置达不到要求、未安装杀毒软件和防火墙或未及时升级、随意更改IP地址等，每项扣2分；擅自更改通讯线路降低线路等级，扣10分
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|
信息系统正常运行
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无专人负责，扣2分；不按规定登录办公平台对工作造成影响的，每次扣1分；信息系统出现故障时不及时处理和做好解释工作，造成恶劣影响的，扣10分
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三、零售药店
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类别
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项目
|
分值
|
评分标准
|
得分
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|
组织
管理
|
组织机构健全
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20
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无专（兼）职人员负责医保工作，扣3分； 内部医疗保险管理制度不健全，扣2分
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医保政策学习及宣传
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未按规定参加医保会议、培训或配合做好检查工作，每项扣2分；未按要求悬挂定点标志、诚信服务承诺、未公布咨询和监督电话，每项扣2分；违规张贴医保刷卡广告，每次扣1分；未按规定清除违规宣传单，每次扣2分；未宣传医保新政策，每次扣2分；药店工作人员不熟悉医保政策，每例扣1分
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执行劳动保障、药监等政策
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单位与职工未按规定签订劳动合同、参加各项社会保险，每例扣1分；营业人员必备证件不符合要求，每例扣1分；药师必备证件不符合要求，每例扣5分
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资格证书管理
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未按规定办理变更手续，每例扣2分；书面审查资料不符合要求，每项扣2分；书面审查资料弄虚作假，扣20分；连续一个月以上无数据上传不办手续，扣2分；擅自变更未达到定点标准的，扣20分
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售药管理
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执行相关售药规定
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30
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药品无明码标价或违反物价政策规定，每例扣1分；医保刷卡购药价格高于现金购药，每例扣2分；医保药品无标识，每例扣1分；药品未分柜、分区域摆放或未设置警示标志，每项扣2分；生活用品未撤柜，扣20分；按规定应将保健品撤柜但未执行的，扣20分
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药品管理规范
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未及时下载更新药品目录，每次扣2分；未建立药品进、销、存台账或未按要求进行电脑管理，扣5分；开通门诊特定病补助项目但未建立专门销售台账的，扣3分；进、销、存不符，相差数目在10－100最小销售包装，扣1-5分；相差数目在101-1000最小销售包装，扣5-10分；相差数目在1001最小销售包装以上，扣20分；药品销售与上传信息不一致，每例扣1分；以药易保健品、以药换物，扣20分
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医保服务管理
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24小时配药服务
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30
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无夜间服务标志，扣2分；不能提供24小时配药服务，每次扣2分，无夜间服务情况登记，扣5分
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核对购药人员身份
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参保人员冒用、借用他人IC卡,定点单位有责任的，每例扣1分；擅自为非定点机构或个人提供刷卡服务的，扣20分
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严格配药管理
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营业时间内无药师在岗，每次扣3分；销售药品明显超量，每例扣0.5分；处方药未按规定销售，每例扣0.5分
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医保处方管理规范
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医保处方未单独装订，扣2分；处方无药师签字，每例扣0.5分；非法获取医保处方或使用非定点医疗机构处方，每例扣0.5分
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费用告知及提供清单
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费用清单格式不规范，扣3分；清单未按规定装订，扣2分；不提供费用收据、清单，每例扣1分
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费用管理
|
费用管理规范
|
10
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医保费用未按要求单独建帐，扣5分；帐目不健全，每月扣0.5分
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严格收、退费管理
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医保退费无制度，扣3分；收、退费票据不对应装订，每例扣1分；违规退费造成医保基金损失扣5分
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信息管理
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按规定上传数据
|
10
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未将刷卡机信息上报市医保中心备案，每例扣1分；向其他药店转借刷卡机，每例扣2分；数据信息未按规定上传，每例扣0.1分；未按规定对账，每次扣2分
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|
计算机配置符合要求
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计算机硬件配置达不到要求、未安装杀毒软件和防火墙或未及时升级、随意更改IP地址等，每项扣2分；擅自更改通讯线路降低线路等级，扣10分
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|
信息系统正常运行
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无专人负责，扣2分；不按规定登录办公平台对工作造成影响的，每次扣1分；信息系统出现故障时不及时处理和做好解释工作，造成恶劣影响的，扣10分
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