常州市职工医疗保险制度改革领导小组办公室

常医改办[2005]1号

常州市区定点医疗机构、定点零售药店

2004年度考核情况通报

市区各定点医疗机构、零售药店：

根据《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》有关规定,市劳动和社会保障局会同卫生局、财政局、药品监督管理局和物价局，研究制订了《关于对定点医疗机构和定点零售药店二○○四年度医保工作考核的通知》,成立专门考核组,于2005年2月23日至3月8日，对市区全部定点医疗机构、定点零售药店2004年度医疗保险工作进行了检查考核。现将考核的情况通报如下：

一、   基本情况

本次考核的主要内容是定点单位的医保组织管理、医保政策落实以及“医疗保险服务协议书”的执行情况，以及对参保职工的服务质量、医保网络维护情况。考核方式采取听汇报、满意度问卷调查、实地查看、随机提问、平时参保职工的反映或投诉情况和日常暗访等方式进行综合考评。共抽查住院病历500余份、门诊病历800余份和一定数量的门诊处方、住院收费清单。经检查考核，各定点单位医保工作主要有以下几方面特点：

（一）领导重视，医保管理上新台阶

2004年是我市医疗保险制度改革稳步发展的一年，在医保工作中，各定点医疗机构、零售药店采取有效措施认真贯彻市委、市政府的有关决定和各项医保政策。各定点单位基本都已健全了医疗保险管理的内设机构，成立了领导小组和配备了专职管理人员，制定了与医疗保险制度相配套的内部管理制度，使医疗保险管理工作组织落实、制度健全、责任到人。市德安医院、圩塘卫生院给各部门各病区下发了《常州市公务员医保指南》及《常州市城镇职工基本医疗保险有关资料汇编》，使全院医务人员更好地掌握医保政策；市妇幼保健医院等专门举办形式多样的医保政策学习班、医保知识竞赛，提高本院医务人员对医疗保险政策的认识能力，从而获得了较好的社会效应；戚区医院在全市综合性医院中率先通过了医院ISO9001质量管理体系认证，医院管理再上新台阶。大部分定点单位能够认真执行医疗保险药品目录和诊疗服务项目规定；及时按规定完成好药品的增补调整工作，严格执行物价部门的价格规定。

（二）以人为本，医疗服务不断提高

随着医疗保险工作全面推进，参保职工在定点医院就诊的人数迅速增加，参保职工已占到医院服务人群的30%至80%，为服务好这一群体，各定点医疗机构以病人为中心，逐步完善服务措施，加强内部管理，推出了开展病人选医生，药品公开招标采购，诊疗项目及药品收费公示，为病人在取药时提供显示有“品名、单价、数量、合计”等内容的清单等服务项目，规范了管理制度，增加了医疗服务的透明度，受到了参保职工的好评；同时，为尊重参保病人知情权，大部分医院在使用自费药品和自费诊疗服务项目前，实行了事先书面告知制度，让参保职工及时了解自费项目和费用情况，加深了医患间的理解；市一院、二院、中医院、雕庄乡卫生院等在门诊及住院部放置了电子触摸屏，方便参保职工查询医保政策和医保药品，受到患者的欢迎；市肿瘤医院在门诊实行“十有”社会服务措施，在病区提出“一次看病，终身关怀”的人性化亲情服务宗旨，建立医患“连心卡”，为医疗质量增加了保障；仁慈医院为行动不便的老年患者留下电话号码，送药上门；五星街道西仓社区卫生服务站为社区居民提供人性化服务，每天门诊病人在100人以上，工作非常繁忙，赢得居民的一致好评，连续三年被评为卫生系统“先进社区”和“先进班组”； 永红街道清潭花苑社区卫生服务站为老年人、残疾人免费体检，建立健康档案，当年共免收了7万多元的体检费。

（三）诚信管理，医保费用得到控制

各定点单位在确保医疗质量的前提下，努力控制医保费用，减轻医保病人和医保基金的负担。市中医院要求医务人员在提供医疗服务时必须做到五个相符：人与证相符、人与病相符、病与药相符、药与量相符、量与钱相符；市第三人民医院、市儿童医院以病人为中心，重点把好“六个关”：一是把好门诊发药关、二是把好住院关、三是把好入院资格关、四是把好用药检查关、五是把好床位使用关、六是把好出院病历关；天宁区北环街道红梅西村社区卫生服务站、清凉街道清凉新村社区卫生服务站、朝阳街道丽华一村社区卫生服务室均次门诊费用分别为73.62元、79.87元、81.39元，在所有定点医疗机构中是最低的；市第二人民医院加大控制药品费用比例的力度，医保办下达指标，列入考核，使住院医保病人的药品费用比例从2003年的51.35%进一步下降到47.22%；市戚区医院在医保病人比2003年增加了12%的情况下，通过强化内部管理，超基本医疗保险支付范围的费用下降了33%；尤其是第一人民医院通过细化管理措施，全院医保住院病人的平均费用有明显的控制，病人增加与医保的合理超支比例基本持平，为其他定点医院医疗费用的下降作出了积极的表率。

（四）耐心解释，医保政策宣传到位

为了更好地为医保病人服务，各医院都明确了专门负责医保的科室、医保窗口、热线电话、导医台等，对前来就诊的医保病人，凡是对医保政策有不懂或不明了需要咨询的，工作人员都能耐心负责地为其作出解释，并抓住时机对病人进行医保政策宣传，同时广泛听取和征求病人意见，增加了医患沟通，拉近了医患距离，减少了医患矛盾。市第二人民医院还专门为在院南医大学生举办了“医保政策解读”专题讲座。

二、   主要问题

（一）对医疗保险工作重视不够的现象仍然存在

在年度考核和检查中，发现个别定点单位对医疗保险工作重视不够，内部管理制度不健全，缺乏有效的管理措施，使医疗保险政策在本单位落实不够。部分定点医疗机构发生法人代表变更、机构调整迁址等情况，未能及时向劳动保障行政部门申报；部分医务人员、药店营业员对医保政策不了解；个别医务人员为参保职工诊治时，服务态度较差，推诿危重医保病人。

（二）个别定点单位违反医保政策的问题仍然比较严重

具体表现为：一是个别医院存在着药房配药与处方不一致，以药换药，药品账目混乱；二是定点社区医疗机构和定点零售药店以药换药、甚至以药换物现象较为严重，特别是有的定点社区卫生服务机构（卫生所、站）将参保人员特定病种药费补助和公务员补贴用于购买营养品；有的定点药店用医保卡不仅可以购买保健品、营养品，还可以购买生活用品、化妆品、烟酒等，以违规行为吸引顾客；三是部分定点单位擅自连锁挂点，采用留IC卡、代刷卡等办法，将未经审批的门诊点、药店列入本单位医保结算；四是门诊处方不按规定书写，任意超量，特别是年底特定病种的处方超量现象依然存在；五是住院病历不够规范、出院带药不按规定执行，分解住院病人等现象相当普遍。这些套用广大参保职工的“救命钱”的违规行为，严重威胁着医保基金乃至整个医疗保险制度的安全。2004年，市劳动保障部门组织对市区各医保定点单位进行明查暗访和现场监督，并结合年底突击检查，共计查处了52家进行违规操作的定点单位，其中定点医院4家，定点社区医疗机构13家，定点零售药店35家,突出问题是以药换药、以药换物，尤其是部分社区医疗机构违规使用公务员医疗补助和门诊慢性病补助费的问题严重。

（三）医保配套设施尚不完善

目前，我市医保网络采取脱机交易，每天都有参保职工需要信息补登更新，一些定点单位对此重视不够，必须进行变更的信息不能及时进行，增加了一部分病人的麻烦；再有医院药品库与市物价部门下传的基准库不一致，引起药品自付比例、规格、价格等的误差。

三、考核结果

本次考核经综合评定，85分以上的定点单位有83家，这部分定点单位在2004年度医疗保险工作中医药行为规范、执行政策情况较好、服务水平较高，受到了广大参保职工的好评，为其他定点单位起到了表率作用，上述定点单位将全额返还年终考核预留费用。还有56家定点单位年终考核不满85分，这部分定点单位在2004年度医疗保险工作中，或多或少地存在着违反医保政策的情况，在年终考核中达不到考核标准的要求，因此考核分数不达标，将扣除部分年终考核预留费用。对个别不合格的定点单位给予通报批评或暂停定点资格限期整改。

经考核组研究，决定对市第一人民医院等13家定点单位、对市第一人民医院张晓膺等10位同志给予表彰。

对常州市钟楼区五星街道卫生院、钟楼区西新桥街道机械新村社区卫生服务站等医保工作管理混乱，考核成绩较差的单位，给予通报批评。对天宁区新丰街道舣舟亭社区卫生服务站、天宁区朝阳桥街道丽华二村社区卫生服务站违反医保政策情况较严重的单位，暂停定点资格半年，限期整改。望上述四家单位对照基本医疗保险政策，制定出切实可行的整改措施，5月初上报市劳动保障局，市劳动保障局将组织人员对其整改的情况进行验收，限期整改不到位的将按照文件规定取消其定点单位资格。

医疗保险制度改革是一项长期而艰巨的任务。随着我市医疗保险的覆盖面越来越广，保障广大参保职工的基本医疗需求，强化管理，积极开展争做医保定点诚信单位的活动刻不容缓。希望各定点单位总结经验，汲取教训，发扬成绩，学习先进，针对本年度检查考核中暴露出来的问题，进一步加强内部管理，严格执行医疗保险各项政策，坚持“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务需求”的原则，深入贯彻落实党的十六届三中、四中全会精神，坚持用以人为本的科学发展观统领医疗保险工作，不断完善医疗保障制度，增强医疗保险基金支撑能力，提高医疗保险服务质量，为我市医疗保险制度改革的巩固和发展做出应有的贡献，为全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会服务。

二ОО五年四月十九日

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