常州市职工医疗保险制度改革领导小组办公室

常医改办[2004] 2号

常州市区定点医疗机构、定点零售药店

2003年度考核情况通报

市区各定点医疗机构，定点零售药店：

根据《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》和《关于做好市区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店年度考核的通知》，市劳动和社会保障局会同卫生局、财政局、药品监督管理局和物价局，研究制订了《二○○三年度考核实施办法》，成立专门考核组，于2004年3月15日至3月26日，对市区72家定点单位2003年度医疗保险工作进行了考核检查。现将考核和检查情况通报如下：

一、    基本情况

本次考核的主要内容是定点单位的医保组织管理、医保政策落实以及“协议书”的执行情况，以及对参保职工的服务质量、医保网络维护情况，考核方式采取听汇报、满意度问卷调查、实地查看、随机提问和平时参保职工的反映或投诉情况等方式进行综合考评。共抽查住院病历560份、门诊病历400份和一定数量的门诊处方、住院收费清单。经考核检查，各定点单位医保工作主要有以下几方面特点：

1、         领导重视，医保管理初见成效

2003年是我市医疗保险制度改革稳步发展的一年，特别是医疗战线全力以赴、抗击“非典”，为常州打造“非典”安全区中作出较大的贡献。在医保工作中，卫生系统采取有效措施认真贯彻市委、市政府的有关决定和各项医保政策。各定点医院逐步健全了医疗保险管理的内设机构，成立了领导小组和配备了专职管理人员，制定了与医疗保险制度相配套的内部管理制度，使医院的医疗保险管理工作组织落实、制度健全、责任到人，同时，积极参加12月在全市开展的“医疗、工伤、生育保险宣传周”活动，所有定点医院悬挂宣传横幅；市二院、三院、一○二医院、中西医结合医院等派医疗专家参加了劳动保障局举行的广场咨询活动；多数医院专门举办形式多样的医保政策学习班、医保知识竞赛，提高本院医务人员对医疗保险政策的认识，从而获得了较好的社会效应，使医保管理上了一个台阶。

2、          以人为本，医疗服务有所提高

随着医疗保险工作全面推进，参保职工在定点医院就诊的人数迅速增加，参保职工已占到医院服务人群的30%左右，有的达到80%左右。为服务好这一群体，各定点医院以病人为中心，逐步完善服务措施，加强了内部管理，建立了一些行之有效的管理制度。如：开展病人选医生，药品公开招标采购，诊疗项目及药品收费公示等工作，各医院为病人在取药时提供一张显示有“品名、单价、数量、合计”等内容的清单，增加了医疗服务的透明度，受到了参保职工的好评；同时，为尊重参保病人知情权，大部分医院在使用自费药品和自费诊疗服务项目前，实行了事先书面告知制度，中西医结合医院已将“自费药品、诊疗项目书面告知书”作为规范病历的一项内容，使之真正成为一项制度，让参保职工及时了解自费项目和费用情况，加深了医患间的理解；一○二医院率先开展了电子病历的应用，进一步规范了病历书写；市一院、二院、中医院、雕庄乡卫生院等在门诊及住院部放置了电子触摸屏，方便参保职工查询医保政策和医保药品，受到患者的欢迎；市二院率先成立了陪检中心，为医疗质量又增加了保障；西仓街道、清潭花苑等社区卫生服务机构为社区居民建立了健康联系卡，方便参保职工及时就医；尤其是市一院在医保病人比2002年增加了近一倍的情况下，通过强化内部管理，使住院参保病人的人均次使用统筹费用，比2002年下降了13.5%，为其他定点医院医疗费用的下降作出了积极的表率。

3、          统一标准，逐步完善信息网络

为保证参保职工的正常就医，各定点医院在建立医院信息管理网络的基础上，安装了医疗保险软件，一级以上医院全部与市医保中心实现了专线联网，专门配备了专职网络管理人员，加强了医保软件的维护，及时更新医保信息数据库，确保了医疗保险网络的畅通。特别是2003年8月我市灵活就业人员参加医保后，各定点单位能及时根据政策变化，变更软件及数据，调整医保信息，较为准确高效地为灵活就业参保人员提供服务。

各定点单位认真执行医疗保险药品目录和诊疗服务项目规定，特别是医保实施三年多，由于政策变化大，药品目录调整多，今年1月，我市又补充了155种临床效果好、价格低廉、受参保职工欢迎的药品，各定点单位都能较好地按时、保质保量完成药品的增补调整。并及时按物价调价规定执行。

4、          耐心解释，主动做好医保政策宣传工作

为了更好地为医保病人服务，各医院都明确了医保专门负责科室、医保窗口、热线电话、导医台等，对前来就诊的医保病人，凡是对医保政策有不懂或不明了需要咨询的，工作人员都能耐心负责地为其作出解释，并抓住时机对病人进行医保政策宣传，同时广泛听取和征求病人意见，增加了医患沟通，拉近了医患距离，减少了医患矛盾。中西医结合医院院领导亲自上门，为天宁区退休干部讲解医保政策，既使老同志理解了合理使用公务员补贴、合理用药等，又减轻了医院“年终突击开药”的压力，取得了“双赢”的效果。

二、    主要问题

1、   个别定点单位对医疗保险工作不够重视

在年度考核和检查中，发现个别定点单位对医疗保险工作重视不够，内部管理制度不健全，缺乏有效的管理措施，使医疗保险政策在本单位落实不够。个别定点零售药店发生法人代表变更，未能及时向劳动保障行政部门申报；部分医务人员、药店营业员对医保政策不够熟悉，遇到参保职工提出的一些基本问题解释欠准确；个别医务人员为参保职工诊治中，服务态度较差，推诿危重医保病人，造成了参保职工意见较大。

2、              执行医保政策不够严格

执行医保政策不够严格。具体表现为：一是个别医院存在着药房配药与处方不一致，以药换药，药品账目混乱；二是定点社区医疗机构和定点零售药店以药换药、甚至以药换物相当普遍。有的社区还将职工特定病种药费补助和公务员补贴用于购买营养品；有的定点药店用医保卡不仅可以购买保健品、营养品，还可以购买生活用品、化妆品、烟酒等，以违规行为吸引顾客；三是部分定点单位擅自连锁挂点，或采用留IC卡、代刷卡等办法，将未经审批的门诊点列入本单位医保结算；四是门诊处方不按规定书写，任意超量，特别是年底特定病种的处方超量现象相当普遍。五是住院病历不够规范、出院带药不按规定执行，分解住院病人等现象依然存在。

3、              网络服务不够到位

目前我市医保网络采取脱机交易，每天都有参保职工需要信息补登更新，一些定点单位对此重视不够，必须进行变更的信息不能及时进行，增加了一部分病人的麻烦，由于下载信息不及时，未处理“黑名单”照样在我市一些定点单位购药，定点单位的不管不问使得一张卡一天可以连续配药达4、5次以上，给遗失IC卡的参保职工造成了巨大的损失；再有医院药品库与市物价部门下传的基准库不一致，引起药品自付比例、规格、价格等的误差。

三、    考核结果（另行发文）

1、表扬单位（10家）：常州市中西医结合医院、常州市第一人民医院、常州市德安医院、常州市第二人民医院、常州市妇幼保健医院、中国人民解放军第一○二医院、常州市仁慈医院、常州市中医医院、常州市儿童医院、常州市戚墅堰区人民医院。

  2、 表扬个人（5人）：一○二医院张理义、市中西医结合医院常建新、市第一人民医院孙冬林、市第二人民医院姜春燕、市中医医院白明达。

3、暂停单位（11家）：

下列单位因违反医保政策情况较严重，本次考核决定暂停定点资格限期整改：

常州市钟楼区五星乡卫生院、常州市天宁区红梅乡卫生院、常州市天宁区青龙乡卫生院擅自挂点，将未经审批的门诊点列入本单位医保结算，决定暂停定点资格，限期整改一个月。

朝阳街道朝阳三村社区卫生服务站、儿童医院浦北路医疗门诊部、朝阳街道丽华二村社区卫生服务站将职工门诊特定病种药费和公务员补助换成营养品；常州人寿天医药连锁有限公司医药商场以药换药被新闻媒体曝光，影响较大；常州市升杰药店以药换药，同时未履行定点时对面积要求的承诺；常州康乐医药品有限公司大众药店未履行定点时对面积要求的承诺，决定暂停定点资格，限期整改两个月。

常州市建筑工人医院多次严重违反医保政策，药房配药与处方不一致，以药换药，药品账目混乱；朝阳街道丽华一村社区卫生服务室，以药换药，医疗卫生服务条件差，群众意见较大，决定暂停定点资格，限期整改六个月。

需要说明的是，部分定点单位虽未列入本年度考核之列，但经群众举报及明查暗访，存在违规情况，同样根据有关规定给予处罚。望上述单位对照基本医疗保险政策，制定出切实可行的整改措施，5月初上报市劳动保障局医保处，整改后将组织人员对其整改后的情况进行验收，限期整改不到位的将取消其定点单位资格。

医疗保险制度改革是一项长期而艰巨的任务。随着我市医疗保险的覆盖面越来越广，保障广大参保职工的基本医疗需求，加强医药行为的监督管理刻不容缓，今明两年，将重点查处一些违规现象，对违反医保政策的事和人，一经发现，按相关规定严肃处理，决不姑息。同时，也希望各定点单位总结经验，汲取教训，发扬成绩，学习先进，针对本年度考核检查中暴露出来的问题，进一步加强内部管理，严格执行医疗保险各项政策，坚持“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务需求”的原则，为医疗保险制度改革的巩固和发展做出应有的贡献。

                             二ОО四年四月二十日

抄报：市医改领导小组、省劳动和社会保障厅

抄送：市政府办公室、卫生局、财政局、药品监督管理局、

物价局

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