常劳社医[2003]58号

2002年度定点医疗机构、定点零售药店考核情况通报

市各定点医疗机构，定点零售药店：

为加强对各定点医疗机构、定点零售药店的管理，规范医疗服务行为，合理使用医疗保险基金，切实保障和维护广大参保职工的基本医疗权益，根据《常州市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施办法》和《关于做好市区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店年度考核的通知》，市劳动和社会保障局会同卫生局、财政局、药品监督管理局、物价局和医保中心于2003年2月17日至2月28日，对市区28家定点单位进行了2002年度医疗保险工作考核检查。现将本次考核和检查情况通报如下：

一、    基本情况

本次考核主要是对定点单位的医保组织管理、执行医保政策情况、对参保职工的服务质量、满意度问卷调查、医保网络维护以及结合平时参保职工的反映或投诉等方面进行综合考评。共抽查住院病历340份、门诊病历340份和一定数量的门诊处方、住院的收费清单，现场检查了定点单位的宣传栏、药品库、收费处和医保信息窗口。

经考核检查，各定点单位医保工作主要有以下几方面特点：

1、          领导重视，组织落实，宣传到位

2002年是我市医疗保险制度改革全面推进的一年。在医保工作中，卫生系统认真贯彻市委、市政府的有关决定，坚持“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务需求”的原则，采取有效措施贯彻执行各项医保政策。如开展病人选医生，实行医疗收费公示制，抓好药品公开招标采购工作，开展以“规范服务，规范用药，规范收费”为主旨的“满意杯”优质服务竞赛活动等。各定点单位对医疗保险工作十分重视，特别是市、区两级医院，自医保实施以来，逐步健全了医院医疗保险管理的内设机构，成立了领导小组和配备了专职管理人员，制定了与医疗保险制度相配套的内部管理制度，使医院的医疗保险管理工作组织落实、制度健全、责任到人。各定点单位都加强了本院医务人员对医疗保险政策的学习宣传。市四院、五院、中医院、解放军一0二医院、广化医院等还专门举办政策学习班，使医务人员认识到医疗保险制度改革既是利国利民的大事，也关系到医院生存和发展，从而提高了执行医疗保险政策的自觉性，积极适应改革的需要。

2、          加强内部管理，提供较好服务

随着医疗保险工作全面推进，参保职工在定点医院就诊的人数迅速增加，参保职工在医院已占到服务人群的30%左右，有的达到80%左右。为服务好这一群体，各定点医院以病人为中心，逐步完善服务措施，加强了内部管理，建立了一些行之有效的管理制度。如：大部分定点医院都建立了药品价格、收费项目公示制度，增加了医疗收费的透明度；为尊重参保病人知情权，各医院在使用自费药品和自费诊疗服务项目前，实行了事先书面告知制度，使参保职工及时了解自费项目和费用，加深了医患间的理解；市第二人民医院率先开展为病人提供药品价格明细单的服务，为患者在取药的同时可得到一张显示有“品名、单价、数量、合计”等内容的清单，受到了参保职工的好评；市中医院从维护职工的医疗权益出发，要求各临床科室从保障职工基本医疗出发，制定切实可行的诊疗计划，对有不规范医疗行为的，如病历书写项目不全、出院带药超量、使用自费药未事先告知的，与医院综合目标考核奖金挂钩，并对相关科室和有关人员批评教育；市六院、戚区医院、广化医院、同济医院等门诊处方单独装订管理，用药的数量和金额比较规范；市一院为危重参保病人的诊治作出了较大的贡献。

3、          执行医保规定，减轻病人负担

现行的医疗保障制度只能是“低水平，广覆盖”，而“方便于患者、让利于病人”是一项具有积极意义的重要举措。在这方面，解放军一0二医院开展了参保职工就诊免门诊挂号费、诊疗费、免费选择专家门诊、大型设备检查费减免10%和危急病人免救护车费等措施；市仁慈医院和钟楼医院也对参保职工采取了一些优惠政策；市德安医院为减轻贫困精神病人的经济负担，专门出台了减免优惠的有关文件，并做到“凡有投诉，必有答复”。这些优惠政策的实施，在一定程度上减轻了参保病人的费用负担。市六院为了提高服务水平，规范服务，规范收费，规范用药，开展了“医患零距离、服务零投诉、诊疗零缺陷、安全零事故”活动，至今，未发生病人投诉该院医保服务不到位的情况。

4、          统一标准，逐步完善信息网络

为保证参保职工的正常就医，各定点医院在建立医院信息管理网络的基础上，安装了医疗保险软件，二级以上医院全部与市医保中心实现了专线联网，专门配备了专职网络管理人员，加强了医保软件的维护，及时更新医保信息数据库，确保了医疗保险网络的畅通。

各定点单位认真执行医疗保险药品目录和诊疗服务项目规定，特别是医保实施两年多，由于政策变化大，曾三次变更药品目录，各定点单位都能较好地按时、保质保量完成。并及时按物价调价规定执行。

二、    主要问题

1、   个别定点单位对医疗保险工作重视不够

在年度考核和检查中，发现个别定点单位对医疗保险工作重视不够，内部管理制度不健全，缺乏有效的管理措施，使医疗保险政策在本单位落实不够。如医务人员对医保政策不够熟悉，遇到参保职工提出的一些基本问题解释欠准确；个别医务人员为参保职工诊治中，服务态度较差，造成了参保职工意见较大。

2、              执行医保政策不够严格

在年度考核和检查中，发现个别单位存在着分解住院病人的现象。还有的门诊处方不按规定书写，任意超量，特别是年底特定病种的处方超量现象相当普遍。再有住院病历不够规范、出院带药不按规定执行。

3、              网络服务有待进一步提高

目前我市医保网络采取脱机交易，每天都有参保职工需要信息补登更新，一些定点单位对此重视不够，必须进行变更的信息不能及时进行，增加了一部分病人的麻烦；再有医院药品库与市物价部门下传的基准库不一致。

综上所述，有的需进一步加大宣传，提高参保职工和医务人员对医保的认识；有的需进一步完善政策和规章；有的需进一步加强基础建设。

三、    考核结果

这次年度考核平均得分为80分。其中考核得分在85分以上的有七家：德安医院、解放军一0二医院、广化医院、中医院、东风裕药店、医药商场、南山药店；84分—75分有12家：戚区医院、戚机厂医院、五院、四院、同济医院、二院、六院、建工医院、朝阳社区卫生服务中心、北环社区卫生服务中心、马公桥社区卫生服务中心、西仓社区卫生服务中心；74分—61分有8家：钟楼医院、一院、三院、颈肩腰腿痛医院、仁慈医院、清潭社区卫生服务中心、戚区药店、绿洲大药房。西新桥街道社区卫生服务中心因严重违反“定点”规定，擅自将10个未定点医疗机构纳入医保结算，考核仅得分60分，本年度提出限期整改三个月，希望该单位认真学习基本医疗保险政策，制定出切实可行的整改措施，积极进行整改，8月初市劳动和社会保障局将组织人员对其整改后的情况进行验收。

医疗保险制度改革是一项长期而艰巨的任务。根据市委市政府的要求，今年我市医疗保险的覆盖面越来越广，为保障广大参保职工的基本医疗需求，我们将不断完善政策，加强管理监督。同时，也希望各定点单位总结经验，发扬成绩，学习先进，针对本年度考核检查中暴露出来的问题，如门诊（住院）处方和住院病历不规范，信息补登充值无明显标志等等，积极加以整改，进一步加强内部管理，严格执行医疗保险各项政策，合理使用医保费用，不断提高医院管理水平和医疗服务质量，用“医保范围内的药品、诊疗项目和服务设施，治好参保职工的病”，为医疗保险制度改革的巩固和发展做出应有的贡献。

                      二00三年三月二十日

抄报：市医改领导小组、省劳动和社会保障厅

抄送：市政府办公室、卫生局、财政局、药品监督管理局、

物价局

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