常州市劳动和社会保障局

常州市财政局

常州市卫生局

常劳社医〔2007〕17号

关于印发《常州市市区城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院费用结算管理暂行办法》的通知

市职工医疗保险基金管理中心、市区各定点医疗机构：

为加强和规范对城镇居民基本医疗保险定点医院住院费用的结算管理，促进医疗保险制度改革的良性运行与可持续发展，根据《常州市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》（常政发〔2007〕110号）等有关规定，结合我市实际，制定了《常州市市区城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院费用结算管理暂行办法》。现印发给你们，请认真贯彻执行。

附件：常州市市区城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院费用结算管理暂行办法

常州市劳动和社会保障局            常州市财政局

常州市卫生局

                              二○○七年九月五日

主题词：城镇居民  医疗保险  住院医疗费用  结算  办法  通知

常州市劳动和社会保障局            2007年9月5日印发

共印80份

常州市市区城镇居民基本医疗保险定点医疗机构

住院费用结算管理暂行办法

第一条  为加强对市区城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院费用的结算管理，科学、合理的使用城镇居民基本医疗保险基金，根据《常州市市区城镇居民基本医疗保险制度暂行办法》（常政发〔2007〕110号），结合实际，制定本办法。

第二条  城镇居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，应由统筹基金支付的部分，由市职工医疗保险基金管理中心负责与定点医疗机构结算；应由个人自付的部分，由参保人员直接与定点医疗机构结算。

第三条  参保人员在定点医疗机构住院发生的应由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付的费用，按照“以收定支、收支平衡、总量控制、略有节余” 的原则，依据住院费用结算控制指标，实行按月预结付、年终总清算的结算办法，其中精神病人、临终关怀病人的住院统筹费用按规定的床日费标准结算。

第四条  住院费用结算控制指标（包括统筹基金支付及个人自付部分），由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生等部门根据定点医疗机构前三年的次均住院费用等因素综合确定。住院费用结算控制指标可视情况进行调整。

第五条  市职工医疗保险基金管理中心负责对定点医疗机构每月发生的参保人员住院总医疗费用进行审核。次均住院费用低于结算控制指标的，按实结算；次均住院费用高于结算控制指标的，根据结算控制指标按统筹基金应结付率（统筹基金应支付部分除以住院总医疗费用）结算；参保人员7日内因同一疾病重复住院的医疗费用，原则上不予结算，如确属特殊原因，经市职工医疗保险基金管理中心审核确定后，予以结算。

第六条  定点医疗机构每月10日前，应按统一的要求填写上月参保人员的出院人次、费用情况报表，经单位负责人审核签章后报市职工医疗保险基金管理中心核结。市职工医疗保险基金管理中心对定点医疗机构上报的医疗费用，参照职工基本医疗保险费用核结程序办理结付手续，并按照应结费用90%的标准，及时拨付费用，其余10%待年终考核后拨付。

第七条  每年度末，根据统筹基金的收支情况进行总清算。对定点医疗机构全年发生的参保人员次均住院费用低于结算控制指标的节余部分，给予一定比例的奖励。

第八条  市职工医疗保险基金管理中心应建立相应的管理办法，加强对基金收支情况的日常监控，发现问题及时处理，并提供相应的违规和扣款依据。

第九条  定点医疗机构应严格执行城镇居民基本医疗保险有关规定，增强费用控制意识，健全内部结算管理制度，规范住院费用管理，减轻参保人员的费用负担，确保医疗保险基金的合理使用，同时，不得推诿参保人员就医。如发生违规行为的，一经查实，按相关规定处理。

第十条  本办法自2007年10月1日起施行。

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