常劳社医〔2007〕9号

关于印发《常州市区工伤保险医疗管理试行办法》的通知

各辖市、区（人事）劳动保障局、各主管局（集团、公司）、各有关单位、各定点医疗机构：

根据《工伤保险条例》（国务院令第375号）、《江苏省实施 <工伤保险条例>办法》(省政府令第29号)和《常州市工伤保险实施细则》（常政发〔2006〕32号）等有关文件规定，制定了《常州市区工伤保险医疗管理试行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

附：《常州市区工伤保险医疗管理试行办法》

二○○七年四月二十三日

主题词：工伤保险  医疗管理  办法  通知              

常州市劳动和社会保障局           2007年4月23日印发

                                          共印150份

常州市区工伤保险医疗管理试行办法

第一章   总 则

第一条   为了保障职工因工作遭受事故伤害或者患职业病获得医疗救治，加强工伤保险医疗管理，规范医疗行为和就医行为，根据《工伤保险条例》及省、市政府有关规定，特制定本办法。

第二章   定点医疗服务管理

第二条   工伤医疗服务由工伤保险定点医疗机构承担。市区医疗保险定点医疗机构愿意承担工伤医疗服务的，可向市劳动保障行政部门提出书面申请，填写《常州市区工伤保险定点医疗机构申请书》，市劳动保障行政部门应当本着方便工伤职工救治、兼顾专科与综合的原则，对医疗机构承担工伤医疗服务的资格进行审核确认,并向社会公布定点医疗机构名单。

第三条   定点医疗机构应符合以下条件：

（一） 有较高的医疗技术水平，良好的医疗服务设施，具备为工伤职工提供良好医疗服务的能力；在工伤事故和职业病伤害的救治方面有一定特色和优势。

（二） 遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有完善的医疗服务管理制度，符合医疗机构评审标准。

（三） 严格执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策。

（四） 愿意承担工伤保险医疗服务事务，积极配合工伤保险职能部门工作。

第四条   定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与工伤保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。

第五条   定点医疗机构应严格遵守工伤保险的各项规定，按照工伤医疗的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围等，为工伤职工提供良好的医疗服务；积极配合经办机构做好工伤医疗费用审核等工作，如实提供病历、处方、结算清单和诊断证明书等相关材料。

第六条   工伤职工安装、配置、维修和更换辅助器具由定点配置机构承担。辅助器具配置机构愿意承担工伤服务的，可向市劳动保障行政部门提出书面申请，填写《常州市区工伤保险辅助器具定点配置机构申请书》，市劳动保障行政部门应当本着质优价廉的原则，对辅助器具配置机构承担工伤服务的资格进行审核确认,并向社会公布定点配置机构名单。

第七条   工伤保险经办机构(以下简称经办机构)应当与具备工伤医疗服务资格的定点医疗机构和辅助器具定点配置机构分别签订《常州市区工伤保险定点医疗机构服务协议书》和《常州市区工伤保险辅助器具定点配置机构服务协议书》，明确双方的责任、权利和义务。工伤保险定点机构服务协议期限一般为两年，内容包括服务对象、服务范围、服务质量、费用审核、费用结算办法及解除协议条件等内容。

第三章   工伤就诊管理

第八条   职工治疗工伤应当在工伤保险定点医疗机构就医，情况紧急时可以到就近的医疗机构首次急救。

第九条   因伤情需要或定点医疗机构条件所限，需在本市转院或转外地就诊的，由定点医疗机构医师填写《常州市区工伤职工转诊转院申请表》，经科主任同意，用人单位签署意见并盖章后，报经办机构核准。情况紧急的可先行转院，但应当在10日内补办转院核准手续。

市内不得转往非定点医疗机构；市外仅限于转往本省省级、南京市、苏州市、无锡市和上海市市级公立二级以上医疗机构。

第十条   长期驻外和因工出差的职工工伤应到当地工伤保险定点医疗机构就医，并在就医10日内报参保地经办机构备案。

第十一条  工伤职工连续住院时间超过3个月以上或复诊住院以及需要康复治疗的，均须到经办机构办理备案。

第四章  医疗费用结算管理

第十二条  定点医疗机构在工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，应认真进行身份和就诊类别识别，严格鉴别工伤保险支付范围内的治疗、检查和用药等相关费用。对工伤职工治疗工伤以外的其他疾病费用，工伤保险基金不予支付。

第十三条  工伤医疗的诊疗项目、医疗服务设施范围按《常州市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》有关规定执行，应由工伤保险基金支付的，不分甲、乙类，均由工伤保险基金支付；挂号费、首次市内救护车费、性功能障碍的诊疗项目、口腔科类诊疗项目由工伤保险基金按规定支付；其余丙类项目工伤保险基金均不予支付。

特殊医用材料在最高支付价格以内的费用，由工伤保险基金按规定支付，超过最高支付价格的费用工伤保险基金不予支付。特殊医用村料最高支付价格见附表《特殊医用材料工伤保险最高支付价格》。

第十四条  工伤职工住院治疗期间普通病房床位费支付标准为每人每天35元，低于35元的按实结算，高于35元的一律按35元结算；因抢救、治疗需要的监护病房床位费按实结算。

第十五条  工伤医疗的用药范围按照《关于执行江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》的规定进行严格管理。定点医疗机构在为工伤职工使用超工伤保险支付范围的药品和检查等项目时，应当征得工伤职工本人或家属同意。

第十六条  工伤职工经治疗病情相对稳定需要安装义眼、助听器、镶牙的，或因日常工作、生活或就业需要安装假肢、配置轮椅等辅助器具的，或需要维修和更换辅助器具的，由工伤职工单位填写《常州市区工伤职工配置辅助器具申请表》，经市劳动能力鉴定委员会确认，可以在定点医疗机构和辅助器具定点配置机构安装、配置。同一部位伤残只能选择一种普通适用型辅助器具，且不配备备用件。未经批准自行安装或购置的，工伤保险基金不予支付。

第十七条  职工在本市外及中华人民共和国境外发生的工伤医疗费用，由本市经办机构暂按本市同伤(病)种的支付范围和标准支付。今后国家和省另有规定的，从其规定。

第十八条  职工治疗工伤期间发生的以下费用，工伤保险基金不予支付：

（一）冒用他人名义就诊的；

（二）在非定点医疗机构进行的非急救性治疗发生的医疗费用；（三）未经本市经办机构同意，擅自转院发生的医疗费用；

（四）治愈后拒不出院所发生的医疗费用；

（五） 违反工伤保险以及其他法律法规等政策管理规定的其他行为。

第五章   监督管理

第十九条  市劳动保障部门按照基本医疗保险定点医疗机构有关规定，对定点医疗机构和辅助器具定点配置机构服务情况进行考核管理。定点医疗机构和辅助器具定点配置机构不能按服务协议约定为伤者提供优质治疗服务或不能按要求配合经办机构管理的，经办机构有权终止或解除服务协议。情节严重的，由劳动保障行政部门取消其定点资格，并向社会公布，在三年之内不得重新列为定点机构。

第二十条  用人单位、工伤职工或其直系亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章   附 则

第二十一条 本市其他统筹地区可结合本地实际情况，制定具体操作办法。

  第二十二条 本办法自2007年6月1日起执行。

附表：

特殊医用材料工伤保险最高支付价格

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