各辖市（区）卫生局、二级以上医院：

    为进一步加强全市医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《关于印发<江苏省抗菌药物联合整治工作实施方案>的通知》（苏卫医〔2011〕12号）和《省卫生厅办公室关于印发江苏省抗菌药物临床应用专项检查活动实施方案的通知》（苏卫办医〔2011〕96号）要求，我局决定在全市范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动。现将《2011年常州市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

二○一一年六月十三日

2011年常州市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

    为认真贯彻落实《省卫生厅办公室关于印发江苏省抗菌药物临床应用专项检查活动实施方案的通知》（苏卫办医〔2011〕96号）和省厅抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神，进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，根据省厅《2011年江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》和我局《关于印发在全市卫生系统深入开展“三好一满意”窗口服务单位活动的实施方案的通知》（常卫医〔2011〕105号），结合我市抗菌药物临床应用现状，研究制定本实施方案。

    一、指导思想

    以科学发展观为指导，深入贯彻落实医药卫生体制和公立医院改革工作要求，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，把抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手，采取行之有效的措施，集中时间精力，统一组织实施，在全市各级各类医疗机构，重点是二级以上医院组织开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌药物应用行为，努力提升抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

    二、基本原则

    我市开展抗菌药物临床应用专项整治活动必须坚持以下原则：

    一是坚持突出重点、抓住关键。针对抗菌药物临床应用存在的突出问题，抓住采购、使用、监测、考核奖惩等关键环节，采取有针对性的整改和控制措施。

    二是坚持立足长远、标本兼治。以公立医院改革试点为契机，积极探索公立医院补偿机制和运行机制改革，逐步扭转“以药补医”机制，促进临床合理应用抗菌药物。加强医务人员合理应用抗菌药物的教育与培训，增强自觉性和规范性。

    三是坚持实事求是、科学合理。加强临床科学应用抗菌药物的指导，针对不同专科、不同疾病的特点，与临床路径管理相结合，制定符合临床实际、科学合理的诊疗方案。

    四是坚持完善制度、严格奖惩。建立健全抗菌药物临床应用考核评价、奖惩等一系列规章制度，用规范管理抗菌药物临床应用的全过程，以制度管人、管事。加大考核奖惩力度，做到有错必纠、严格奖惩，维护制度的严肃性。

    五是坚持统筹协调、全面推进。把专项整治活动与开展“三好一满意”活动、临床路径管理、医疗质量万里行活动和医院感染管理等工作有机结合起来，与深化公立医院改革有机结合起来，做到相互促进，全面提升医院服务水平。

    三、活动目标

    2011年，我市抗菌药物临床应用专项整治活动力求达到以下目标：

    1、总体目标

    通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，使我市抗菌药物临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制，抗菌药物临床应用管理的长效机制逐步建立，总体工作成效位于全省前列。

    2、具体目标

    （1）各级卫生行政部门和医疗机构抗菌药物临床应用管理组织和制度体系健全；

    （2）抗菌药物临床应用技术支撑体系完善；

    （3）三级医院、二级医院抗菌药物品种一般分别控制在50种、35种以内；

    （4）二、三级医院同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在1—2种；

    （5）二、三级医院三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规；

    （6）医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下；

    （7）医疗机构I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；

    （8）50%的县级医院和全部三级医院利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况；

    （9）二级以上医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；

    （10）二级以上医院细菌耐药监测工作开展率100%；

    （11）卫生行政部门和医疗机构对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%；

    （12）2011年年内，二级以上综合医院抗菌药物收入占医院药品收入的比例下降10个百分点以上。

    四、重点任务

    （一）广泛开展宣传教育活动

    各级卫生行政部门和医疗机构要集中一段时间，对广大医务人员开展科学合理使用抗菌药物的教育与培训活动，卫生行政部门主要对医疗机构负责人、临床抗菌药物使用重点科室负责人进行教育与培训，医疗机构组织开展医务人员全员培训，培训的重点内容包括抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等。同时，要采取有效措施和多种途径，加大对社会面的宣传力度，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医疗机构和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。

    （二）全面开展基本情况调查

    各级各类医疗机构要立即组织开展本单位抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括本单位抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度和门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率及时间等。通过基本情况调查，发现本单位在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照本实施方案要求，研究制定切合实际的专项整治行动计划和措施，并狠抓落实。

    （三）建立健全技术支撑体系

    根据相关规定，二级以上医院要完善感染性疾病科设置和感染专业医师配备；加强检验科临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员；加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设。要充分发挥这三类科室和专业人员在本单位抗菌药物应用管理中的作用，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。要结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与电子病历、医院管理信息系统、临床路径管理相结合，开发应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信息子系统，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能，努力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。严格医师和药师资质规范化管理，经过培训考核合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

    （四）认真落实分级管理制度

    各级各类医疗机构根据相关文件规定，研究制定本单位抗菌药物分级管理制度，明确本单位抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。各级医师经过本单位或卫生行政部门抗菌药物临床应用培训并考核合格后，由本单位根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。各级各类医疗机构要按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和省厅规范等相关文件，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序，并能严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。

    （五）加强抗菌药物购用管理

    各级各类医疗机构在对本单位抗菌药物目录进行全面梳理的基础上，对照上述具体目标要求，及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重或有耐药倾向、性价比差和违规促销或有违规促销倾向的抗菌药物品种；必须按本实施方案具体目标的规定，严格控制本单位抗菌药物购用品规数量；要将本单位抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

    建立超目录抗菌药物核准制度。医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过本实施方案规定的，经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

    建立临时采购程序。二级以上医院因特殊感染患者治疗需求，需使用本单位采购目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购必须由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本单位药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，并由医务部门指定专人跟踪监督。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序一年内不得超过5次，如果超过5次，要由单位组织讨论是否列入本单位抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

    （六）强化监测检测评估工作

    建立临床抗菌药物应用监测、检测与评估制度是临床科学合理使用抗菌药物、确保用药安全的基本保障措施。

    医疗机构要定期（按周、按月、按季、按半年、按年度）开展抗菌药物临床应用监测。年内，全市所有三级医院和50%以上的二级医院要运用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。通过监测结果，要及时分析本单位及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

    加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。二级以上医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。各级各类医疗机构按照相关规定向全国和省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国和省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

    （七）落实处方医嘱点评制度         

    二级以上医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方、医嘱低于50份，应全部点评。其他医疗机构也要建立相应点评制度。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。年度内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

    （八）推进以药补医机制改革

    以药补医机制是造成当前抗菌药物临床不合理使用的根本原因所在。各地各单位要以公立医院改革试点工作为契机，加强与相关部门的沟通与协调，积极探索建立公立医院科学合理的补偿机制，从根本上扭转抗菌药物不合理使用的局面。

    （九）严肃查处不规范的行为

    各级卫生行政部门按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医师定期考核管理办法》和《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》等法律法规规章规定，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改，对问题严重的要撤销科主任行政职务，对相关医务人员作出相应处理；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评等处理，问题严重的，追究医疗机构负责人的责任。

    五、方法步骤

    （一）动员部署

    研究制定我市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，成立相应组织。各地各单位同时健全组织机构，研究制定专项整治活动工作计划和具体措施。（6月完成）

    （二）自查自纠

    各级各类医疗机构，重点是二级以上医院根据各级卫生行政部门工作安排，认真组织排查本单位抗菌药物临床应用中的问题，根据发现问题，对照上级要求，研究制定有针对性的整改措施，突出制度和规范建设，及时加之整改，并将自查自纠工作贯穿活动始终。自查及整改报告于2011年7月5日前报我局医政处。（6月起）

    （三）全面实施

    各地各单位，重点是二级以上医院，根据工作安排和要求，建立健全抗菌药物临床应用管理组织制度体系，结合本地本单位实际，创造性开展工作，全面贯彻落实各项措施要求，力争尽快达到目标和指标要求。二级以上医院于每月10日前将上月《常州市抗菌药物应用专项整治活动月报表》（附件3）报我局医政处。（6月至11月上旬）

    （四）督导检查

    1．专项检查。我局将配合省厅统一部署及要求，组织开展全市医疗机构抗菌药物临床应用专项检查，并做好卫生部的督导检查准备工作。（7月、9月、11月，计3次）

    2．重点抽查。各级卫生行政部门组织检查组对辖区内部分重点医院进行重点抽查和飞行检查，并随时迎接卫生部和省厅组织的重点抽查和飞行检查。（6月起）

    （五）严肃查处

    各级卫生行政部门和医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题或违反有关规定造成医疗质量和安全事件的机构和人员进行严肃查处，并予通报。（6月起）

    （六）总结评估

    各级卫生行政部门和医疗机构及时总结，评估专项整治活动的成效，推广专项整治活动中的好经验、好做法和好典型。将本辖区内开展专项整治活动的进展情况、检查结果和工作总结11月上旬报我局，我局将我市全面情况于11月中旬报省厅。

    六、保障措施

    （一）加强组织领导

    加强抗菌药物临床应用管理，是公立医院改革工作的重要内容之一，意义重大。各地各单位要提高思想认识，切实加强组织领导，大力推进活动深入开展。市卫生局成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，负责领导活动的组织实施；领导小组在厅医政处设办公室，负责活动的日常工作；成立全市抗菌药物临床应用专项整治活动专家指导组，负责活动的技术指导工作。各级卫生行政部门也要成立相应组织机构，加强对活动的组织领导和指导。各级各类医疗机构重点是二级以上医院要成立由主要负责人牵头的领导组织，成立由医务部门牵头，药学、财务、护理、院感、门诊、急诊等相关部门和科室参与的专项整治活动实施组织机构，统筹协调推进本单位活动的开展。

    （二）落实工作责任

    各级卫生行政部门和医疗机构主要负责人是本地区和本单位抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，分管负责人是具体责任人，要以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为医疗机构医疗质量安全和医院管理的重要内容纳入工作安排。各级卫生行政部门的医政部门和医疗机构的医务部门是本地本单位抗菌药物临床应用管理的职能机构，要切实承担起相应责任。临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。要通过层层落实责任制，推进活动健康有序开展，确保取得实效。卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。

    （三）严格考核奖惩

    各级卫生行政部门和医疗机构要把抗菌药物临床合理应用情况作为医疗机构、医疗机构负责人、科室负责人、临床医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核的重要内容。各级卫生行政部门要将抗菌药物临床应用情况纳入医院复核评价与评审、临床重点专科建设等指标体系，并提高指标权重；要坚持原则，敢动真格，奖优罚劣，促使抗菌药物临床合理应用成为医疗机构和广大医务人员的自觉行为。

    （四）坚持持续改进

    加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药物水平，遏制细菌耐药，控制医疗费用，保障医疗安全是一项长期而艰巨的工作任务，不可能一蹴而就。各地各单位要坚持全心全意为人民服务的宗旨，本着促进医疗事业全面、健康、可持续发展的理念，在体制、机制、制度上狠下功夫，以深化公立医疗机构体制、机制改革为动力，不断完善工作机制，不断创新工作方法，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。

    附件：1.常州市抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组名单

    2.常州市抗菌药物专项整治活动专家指导组

    3.常州市抗菌药物应用专项整治活动月报表

    4.江苏省医疗机构采购抗菌药物备案表

    5.江苏省医疗机构抗菌药物超规格采购审批表

    6.江苏省抗菌药物临床合理应用专项整治活动检查评估标准

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