关于印发《常州市市本级职工医保、居民

医保一般诊疗费结算管理暂行办法》的通知

各辖市（区）人力资源和社会保障局、财政局、卫生局，各有关单位:

现将《常州市市本级职工医保、居民医保一般诊疗费结算管理办法》印发给你们，请遵照执行。

　　二〇一二年六月二十日

主题词：社会保障 医疗保险一般诊疗费 结算 通知

常州市人力资源和社会保障局       2012年6月21日印发

共印30份

附件：

　　常州市市本级职工医保、居民医保一般

　　诊疗费结算管理暂行办法

第一条 根据《关于贯彻<江苏省物价局、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅关于基层医疗卫生机构设立“一般诊疗费”项目的通知>的通知》(常价医〔2012〕21号)精神，为做好职工医保、居民医保一般诊疗费结算管理工作，结合我市市本级实际，制定本办法。

　　第二条 一般诊疗费按照在总额控制前提下合理结算的原则进行补偿。总额控制即暂定以实行基本药物制度的基层定点医疗卫生机构（以下简称“基层医疗机构”）2011年度职工医保和居民医保的门急诊人次为基数，按照常价医〔2012〕21号文件核定的一般诊疗费单次收费标准，分别计算出职工医保、居民医保基金可用于结算基层医疗机构一般诊疗费总额控制资金；合理结算即对各基层医疗机构全年发生的一般诊疗费，按照其有效工作量，在总额控制前提下进行结算。

第三条根据年度预算，总额控制资金中的80%部分预拨给各基层医疗机构；其余部分用于年度内新定点基层医疗机构预拨款以及年终决算资金等。

　　第四条一般诊疗费结算按照年初预算、按季预拨、年终决算的程序进行。

　　每年1月底前，由市医保经办机构测算并编制各基层医疗机构当年一般诊疗费年度预算标准。每年年度预算标准原则上按该机构上年度年终决算确定的额度进行测算编制，其中2012年度各基层医疗机构一般诊疗费年度预算标准原则上按该机构2011年度相关期间职工医保和居民医保的门急诊人次进行测算编制。

　　每个季度的第1个月，由市医保经办机构根据预算标准预拨资金到各基层医疗机构。

　　次年1月底前，由市医保经办机构对各基层医疗机构上年度发生的一般诊疗费进行决算，决算标准主要依据各机构实际上传数据、平均门急诊人次人头比、门急诊人头增幅等因素综合确定。

　　第五条对于年度内新定点的基层医疗机构，由市医保经办机构根据其机构类型、规模以及服务履盖人群等因素，参照同类基层医疗机构确定预算标准。对于年度内注销的基层医疗机构，由市医保经办机构对已预拨资金进行清算。

　　第六条  市医保经办机构应当通过签订服务协议等形式，明确预拨资金的性质、用途以及清算等事宜。对各基层医疗机构上传的一般诊疗费，市医保经办机构应当加强日常监控，对审核中发现的违规例数应按规定或约定进行剔除。

　　第七条各基层医疗机构应当规范诊疗行为，严格按照常价医〔2012〕21号文件规定上传一般诊疗费，不得采取拆分上传、空传等违规手段，同时不得推诿参保患者。各基层医疗机构对基本公共卫生服务项目，不得上传一般诊疗费项目。基层医疗机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取职工医保、居民医保基金支出的，依据《社会保险法》等法律法规规定处理。

　　第八条本办法自2012年3月1日起施行。金坛市、溧阳市和武进区可结合本地实际情况，制定具体实施办法。

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