溧阳市医保局、各医保分局，市医保中心、市稽查支队：

根据《2022年常州市医疗保障基金监管工作计划》（常医保监督﹝2022﹞37号）、《2022年打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》（常医保监督〔2022〕46号）要求，市局制定了《2022年常州市医疗保障基金监督检查工作安排》。现印发你们，请遵照执行。

各单位将交叉检查工作计划，于6月15日前上报市局基金监督处，联系人：王力；电话：85686530。

常州市医疗保障局

2022年5月23日

（此件公开发布）

2022年常州市医疗保障基金监督检查工作安排

为认真贯彻落实省局、市局基金监管工作要求，坚持“问题导向、靶向治理、精准打击”工作原则，开展基金监管领域全覆盖检查工作，查处一批典型案例，曝光一批违法违规机构，培养一支专业监管队伍，切实规范定点医药机构行为，确保医保基金安全高效、合理使用。

一、工作目标

1. 医保经办机构对医保基金使用审核覆盖率100%。

2. 定点医药机构现场检查覆盖率100%。

3. 二级及以上定点医疗机构抽查复查覆盖率60%（37家）。

4. 三级医疗机构检查率20%（3家）。

5.  2022年度事中事后监管计划完成率100%。

二、检查内容

聚焦医保基金监管重点领域，深化打击诈骗医保基金工作的广度和深度，进一步营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管态势。各地医保部门对定点医药机构开展全覆盖检查，涉及2021年1月1日-2022年4月30日纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用（含异地就医费用）。

1. 医保经办机构：从内部控制、财务管理、费用审核、结算支付、待遇稽核和年终考核中的关键环节开展检查。针对审计部门反馈审计医保基金存在的问题进行检查。两定机构医保服务协议签订情况。

2. 定点医疗机构：重点检查串换收费、套用编码收费、分解收费、超标准收费、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据及其他违法违规行为；对照《医疗保障基金使用监督管理条例》，是否存在第三十八条、第四十条所列行为；

3. 医养结合机构及内设定点医疗机构：打击各类虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为，防止“看病”钱被套用到“养老”上。

4. 包含血液透析医疗机构：严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为。

5. 定点零售药店：对定点零售药店经营“械字号”医疗器械、“消字号”医用消毒类用品、“保健食品”标志保健品的商品串换药品上传结算情况进行检查。检查药品进销存台账、销售药品录入、店内销售摆放食品、生活用品等情况。检查为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的情况。

三、工作计划

（一）五月（5月23日至5月31日）

1.二级医疗机构抽查复查完成3家

检查方式：由市局随机抽取医疗机构，武进检查溧阳1家，溧阳检查金坛1家，新北检查武进1家。

检查人员：各地医保部门检查人员不得少于4人。

2.市本级以下经办机构检查完成3家

检查方式：市医保中心检查天宁、钟楼、经开分中心。

检查时间：由市医保中心按计划安排。

检查人员：市医保中心各科室组成检查小组，小组成员不得少于4人。

3.全覆盖检查：各地医保部门按计划开展定点医药机构现场检查。

（二）六月份（6月1日至6月30日）

1.二级医疗机构抽查复查完成21家

检查方式：由市局随机抽取医疗机构，统筹全市监管力量，组成三个检查小组，分别开展检查工作。

检查机构数：天宁2家，钟楼1家，新北4家，经开2家，武进6家，金坛2家，溧阳4家。

检查时间：6月1日至6月24日。

检查人员：市局基金监督处、市稽查支队、市医保中心以及各地医保部门监管人员组成检查小组，检查小组成员不得少于5人。

2.三级医疗机构检查完成1家

检查方式：由市局选定近年来未参加省飞检、市抽查的医疗机构，统筹全市监管力量，组成检查小组开展检查工作。

检查时间：6月27日至6月30日。

检查人员：市局基金监督处、市稽查支队、市医保中心以及各地医保部门监管人员组成检查小组，检查小组成员不得少于8人。

3.全覆盖检查：各地医保部门按计划开展定点医药机构现场检查。

（三）七月份（7月1日至7月31日）

1.二级医疗机构抽查复查完成13家

检查方式：由市局随机抽取医疗机构，统筹全市监管力量，组成三个检查小组，分别开展检查工作。

检查机构数：天宁2家，钟楼1家，新北3家，武进3家，金坛2家，溧阳2家。

检查时间：7月1日至7月15日。

检查人员：市局基金监督处、市稽查支队、市医保中心以及各地医保部门监管人员组成检查小组，检查小组成员不得少于5人。

2.三级医疗机构检查完成2家

检查方式：由市局选定近年来未参加省飞检、市抽查的医疗机构，统筹全市监管力量，组成检查小组开展检查工作。

检查时间：7月18日至7月29日。

检查人员：市局基金监督处、市稽查支队、市医保中心以及各地医保部门监管人员组成检查小组，检查小组成员不得少于8人。

3.全覆盖检查：各地医保部门按计划开展定点医药机构现场检查。

（四）八月份（8月1日至8月30日）

1.基层定点医疗机构检查完成28家

检查方式：根据我市2022年度事中事后监管计划，开展交叉检查。天宁检查钟楼，钟楼检查经开，新北检查金坛，经开检查天宁，金坛检查武进，武进检查溧阳，溧阳检查新北。

检查机构数：天宁2家，钟楼3家，新北4家，经开2家，武进6家，金坛4家，溧阳5家。

检查时间：由责任医保部门按计划制订。

检查人员：由责任医保部门组成检查小组，小组成员不得少于4人。

2.市本级以下经办机构检查完成4家

检查方式：市医保中心检查新北、武进、金坛分中心、溧阳市医保分中心。

检查时间：由市医保中心按计划安排。

检查人员：市医保中心各科室组成检查小组，小组成员不得少于4人.

3.全覆盖检查：各地医保部门按计划开展定点医药机构现场检查。

（五）九月份（9月1日至9月30日）

1.医养结合机构及内设定点医疗机构检查完成3家

检查方式：根据我市2022年度事中事后监管计划。开展交叉检查。钟楼检查新北，经开检查武进，新北检查溧阳。

检查机构数：新北1家，武进1家，溧阳1家。

检查时间：由责任医保部门按计划制订。

检查人员：由责任医保部门组成检查小组，小组成员不得少于4人。

2.定点零售药店检查完成63家

检查方式：根据我市2022年度事中事后监管计划。属地医保部门分别开展检查工作。

检查机构数：天宁6家，钟楼7家，新北8家，经开4家，武进16家，金坛14家，溧阳8家。

检查时间：由属地医保部门按计划安排。

检查人员：由属地医保部门组成检查小组，小组成员不得少于4人。

（六）十月份（10月1日至10月31日）

1.社会办定点医疗机构检查完成11家

检查方式：根据我市2022年度事中事后监管计划。开展交叉检查。经开检查天宁，天宁检查钟楼，武进检查金坛，钟楼检查新北，新北检查武进。

检查机构数：天宁1家，钟楼3家，新北2家，武进1家，金坛4家。

检查时间：由责任医保部门按计划制订。

检查人员：由责任医保部门组成检查小组，小组成员不得少于4人。

2.包含血液透析医疗机构检查完成4家

检查方式：根据我市2022年度事中事后监管计划。由市稽查支队组织开展检查工作。

检查机构数：市属机构1家，新北1家，武进2家。

检查时间：由市稽查支队按计划安排。

检查人员：由市稽查支队组成检查小组，小组成员不得少于4人。

3.全覆盖检查：各地医保部门按计划开展定点医药机构现场检查。

（七）十一月份

1.检查各地医保部门按协议或行政处罚处理情况

检查方式：由市局、市医保中心、市稽查支队组成检查小组，检查小组人员不少于5人。纪检派驻组适时安排人员参于各地检查工作。

2.全覆盖检查：各地医保部门按计划开展定点医药机构现场检查。

（六）十二月份

年度各项工作总结。

四、工作要求

1.强化责任落实。市医保中心和各地医保部门要切实担负起属地监管责任。充分发挥医保协议、行政执法等手段，及时发现并惩戒医保诈骗问题和不规范医疗服务行为。按要求、按计划完成全年工作任务。市局组织的检查计划，除事中事后监管计划涉及的机构，其他机构及检查人员，由市局统筹部署。专项检查期间，如遇国家、省局飞行检查，检查计划可做适当调整。

2.强化监管绩效。医保行政、稽核、经办要拧成一股绳，规范开展检查。各地医保部门要统筹用好系统力量，完善检查工作台账，每月上报检查、处理信息。检查小组发现违法违规的线索，要及时上报市级行政部门立案调查处理，完成检查后5个工作日内将检查报告上报市局，市局将检查线索移交属地医保部门负责处理。

3. 强化监督检查。各级各地检查小组在开展检查时，需与全市打击诈骗医保基金专项整治行动有机结合起来，市局将协同市纪委驻医保纪检组对市医保中心和各地医保部门履职尽责行为进行监督，及时通报查处工作不到位、违规违纪等行为。

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