各有关单位:

    为规范常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助管理，保障参保人员基本医疗需求和医保基金合理使用，依据《市政府办公室关于完善常州市市本级基本医疗保险政策的通知》（常政办发〔2013〕151号）要求，现就完善常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助有关规定通知如下：

    一、补助对象

    患有高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性肝炎（中、重度）、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症，并达到《常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助准入条件》（附件1）要求的职工基本医疗保险参保人员。

    二、准入程序

    参保人员申请享受门诊慢性病种药费补助的，需经由指定医院组织医疗卫生专家查阅病历资料、询问病史以及体检后，对照《常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助准入条件》提出准入意见，并由医保经办机构复核确认。对于患恶性肿瘤的参保人员、有相关疾病住院史（限二级以上医疗机构）的参保人员或75周岁以上的参保人员等申请享受门诊慢性病种药费补助的，如所提供的资料经判断明显符合准入条件的，可适当简化流程。具体准入办法由医保经办机构另行制定。

    参保人员因准入需要进行体检所发生的医疗费用，由申请人个人承担，基本检查项目（附件2）费用可参照丙类医疗服务项目纳入医保个人账户支付范围。

    三、待遇标准

    对符合准入条件的参保人员，从准入通过次月起享受门诊慢性病种药费补助待遇。门诊慢性病种药费年最高补助限额为：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）800元/年（退休、退职人员1000元/年）；糖尿病800元/年（退休、退职人员1000元/年）；恶性肿瘤2000元/年（退休、退职人员2400元/年）；慢性肝炎（中、重度）800元/年（退休、退职人员1000元/年）；系统性红斑狼疮800元/年（退休、退职人员1000元/年）；帕金森氏综合症800元/年（退休、退职人员1000元/年）；同时患所列病种（恶性肿瘤除外）中2种以上疾病的，年最高补助限额为1200元/年（退休、退职人员1500元/年）；同时患恶性肿瘤和其它门诊慢性病种疾病的，年最高补助限额为2400元/年（退休、退职人员2900元/年）。门诊慢性病种药费年最高补助限额计算到月。

    参保人员对照使用市人力资源社会保障部门制定的门诊慢性病种药品目录内的药品时，在定点社区卫生服务机构发生的符合规定费用，由医保统筹基金支付75%，在其他医保定点单位发生的符合规定费用，由医保统筹基金支付70%。

    门诊慢性病种药费年最高补助限额实行按月使用、年终清算。一个年度内参保人员发生的符合规定的门诊慢性病种药费，纳入医保统筹基金最高支付限额计算范围。

    四、医保管理

    参保人员需享受门诊慢性病种药费补助待遇的，应持医保卡（社会保障卡）在开通门诊慢性病种药费补助项目的医保定点单位就诊购药，属于医保统筹基金支付部分的费用，由医保经办机构按规定与医保定点单位结算；应当由参保人员个人承担的费用，由参保人员向医保定点单位直接支付。

    已办理异地就医手续的参保人员，在异地居住地发生符合规定的门诊慢性病种药费，按异地就医有关规定进行结算。

    五、工作要求

    人力资源社会保障、财政、卫生、物价等部门应加强工作联系，及时研究协调门诊慢性病种药费补助管理工作中的重大问题，完善相关制度规定。

    人力资源社会保障部门应加强对门诊慢性病种药费补助的管理，按照择优确定、方便群众的原则，委托指定医院组织医疗卫生专家做好门诊慢性病种药费补助准入的医学检查，并签订服务协议明确双方权利义务，规范准入流程；适度扩大开通门诊慢性病种药费补助项目的医保定点单位范围，方便参保人员享受待遇；做好门诊慢性病种药费补助上传数据审核工作，加强医疗费用稽核监管。

    财政部门应加强对开展门诊慢性病种药费补助管理所需工作经费的保障，监督门诊慢性病种药费补助医保统筹基金支出情况。

    卫生部门应加强对医疗机构医疗行为的管理，规范诊疗行为，保障医疗服务质量，减少门诊慢性病种药费补助支出浪费。

    物价部门应加强对医保定点单位有关药品和医疗服务价格的管理，强化价格监督检查。

    受委托开展医学检查的医院应规范做好门诊慢性病种药费补助准入体检等工作，按要求建立本机构医疗卫生专家库并报医保经办机构备案。

    开通门诊慢性病种药费补助项目的医保定点单位应当遵循因病施治原则，合理诊疗用药、合理收费，确保门诊慢性病种药费补助数据上传及时、准确和规范。

    六、违规处理

    参保人员享受门诊慢性病种药费补助待遇就医（购药）次数或发生的医疗费用明显违反临床医学客观规律，有初步证据证明其有违反基本医疗保险规定行为的，人力资源社会保障部门可临时将其门诊慢性病种药费补助费用实时刷卡结算改为凭发票报销。经调查未发现其有违反基本医疗保险规定行为的，应当及时恢复实时刷卡结算。参保人员本人或会同他人采取虚构事实、隐瞒真相等手段骗取门诊慢性病种药费补助待遇或者骗取基本医疗保险基金支出的，除不予结算、追回损失外，可暂停或取消其享受门诊慢性病种药费补助待遇的资格。

    医保定点单位及其工作人员发生违反基本医疗保险规定行为的，按照基本医疗保险服务协议约定和基本医疗保险管理规定追究其责任。

    医保经办机构、受委托开展医学检查的医院等单位及其工作人员在门诊慢性病种药费补助管理工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、弄虚作假，造成医保基金或者参保人员个人损失的，按照《社会保险法》等相关规定处理。

    七、其他事宜

    自2014年8月1日起，常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助管理工作以本通知为准。

    附件：1．常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助准入条件

          2．常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助准入基本检查项目和收费标准

          请点击

    常州市人力资源和社会保障局         常州市财政局

    常州市卫生局                  常州市物价局

    2014年6月23日

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