各有关单位:

    为贯彻落实《市政府办公室关于开展市区城乡居民大病保险工作的实施意见》（常政办发〔2013〕146号）等规定，现就市本级（保障对象为职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员）实施城乡居民大病保险有关政策明确如下：

    一、大病保险资金的筹集

    大病保险资金分别以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险当年平均参保人数为基数进行筹集，筹集资金统一使用。其中，职工基本医疗保险大病保险资金分别从基本医疗保险统筹基金结余和医疗救助基金结余中暂各按50%的比例划拨，列入当年基金支出。城镇居民基本医疗保险大病保险资金从城镇居民基本医疗保险基金结余中划拨，列入当年基金支出。筹资标准暂定为每人每年30元。

    二、大病保险资金的调节

    按照收支平衡、保本微利原则，通过政府招标形式合理确定商业保险机构承办大病保险的补偿资金率、运行成本率、盈利率和亏损率，并在保险合同中具体明确。其中补偿资金率不得低于年度保费总额的90%。盈利率和亏损率原则上控制在年度保费总额的3%以内，对于超过保险合同约定盈利率的结余，应返还相应医保基金；对于超过合同约定亏损率的亏损，由职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险基金与商业保险机构共同分担。承办商业保险机构原则上需按照参保人数1:5万左右的比例配备专职经办管理人员，并据此进行成本计算。商业保险机构承办大病保险业务实际盈利率低于合同约定盈利率，或大病保险资金出现年度亏损时，市人力资源社会保障、财政部门对项目风险情况进行年度评估，在测算分析的基础上，适当调整新的保险年度筹资标准。

    三、大病保险资金的清算

    探索建立以承办商业保险机构服务承诺实现度和参保人员满意度等为主要内容的大病保险业务考核评价制度，考核评价可以与商业保险机构运行成本分摊、亏损分担比例等因素挂钩。由市基本医疗保险经办机构制定大病保险资金年度清算方案，报市人力资源社会保障、财政部门审核确认后实施。

    四、大病保险工作的过渡

    2013年度参保人员大病保险待遇由市基本医疗保险经办机构按照常政办发〔2013〕146号规定具体落实；从2014年度起，由中标商业保险机构具体承办大病保险事务。

    
    常州市人力资源和社会保障局       常州市财政局

    2013年11月12日

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