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各有关单位：
为进一步加强我市医疗保障监督工作，建立健全我市医疗保障基金社会监督机制，充分发挥群众监督作用，经研究，制定《常州市医疗保障社会监督员工作制度》，现印发给你们，请遵照执行。
常州市医疗保障局
2020年4月26日
（此件公开发布）
常州市医疗保障社会监督员工作制度
第一条 为建立健全医疗保障基金社会监督机制，保障参保人员对医疗保障的知情权、参与权与监督权，动员社会力量参与医疗保障基金监督工作，保证社会监督员充分履行职责，根据《社会保险法》《江苏省社会保险基金监督条例》及《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行制度》等法律法规精神，制定本制度。
第二条 市医疗保障部门根据本办法聘请医疗保障社会监督员，并组织开展对医疗保障基金使用的社会监督工作。
第三条 市医疗保障部门根据工作需要，面向社会公开招聘医疗保障社会监督员，对申请人情况进行审核，确定聘任人选，颁发聘书。
医疗保障社会监督员的聘期一般为三年，可以连续聘任。
市医疗保障部门在现任医疗保障社会监督员聘期届满前3个月开展下一轮聘任工作；因退出等原因导致现任人数低于当期聘任总人数的50%时，市医疗保障部门可提前进行下一轮聘任工作。
新一轮聘任完成后，原有聘任自然解除。
第四条 医疗保障社会监督员应符合以下条件：
（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，诚实守信，公道正派；
（二）支持和热心于医疗保障事业，有较强的社会责任感、观察分析问题的能力和参与医疗保障基金社会监督的意愿；
（三）具有良好的思想品质和职业道德，坚持原则、公正廉洁、工作认真、做事负责；
（四）接受市医疗保障部门的指导和工作安排，具备与履行医疗保障基金社会监督职责相适应的健康条件、资历和时间安排。
第五条 医疗保障社会监督员受市医疗保障部门聘任，行使以下工作职责：
（一）宣传医疗保障法律法规、政策制度以及政府开展医疗保障基金监管工作有关情况；
（二）听取社会公众对医疗保障基金监督工作的意见和建议；
（三）对定点医药机构、参保人员及医疗保障部门工作人员进行监督，及时反映欺诈骗取医疗保障基金行为；
（四）听取医疗保障部门关于医疗保障基金收支、管理情况的通报，对医疗保障工作提出意见和建议。
第六条 欺诈骗取医疗保障基金的行为，主要包括：
（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2.为参保人员提供虚假发票的；
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
6.挂名住院的；
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为
1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
2.违反规定支付医疗保障费用的；
3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。
第七条 医疗保障社会监督员不得从事以下活动：
（一）利用受聘身份从事与履行职责无关的活动；
（二）接受监督对象赠予财物，或者向监督对象索取财物；
（三）向媒体、其他组织和个人泄露在履行社会监督职能中获取的商业秘密。
第八条 医疗保障社会监督员可根据情况选择走访、调研、暗访等形式开展监督工作。
第九条 医疗保障社会监督员与监督对象存在可能影响监督工作的利害关系或者其他关系的，应当主动提出回避。
医疗保障社会监督员开展监督工作，医疗保障定点医药机构应予以支持配合，不得干扰或阻止。
第十条 医疗保障定点医药机构发现医疗保障社会监督员存在违反本工作制度的情形，可以向市医疗保障部门反映，由市医疗保障部门调查核实后处理。
第十一条 市医疗保障部门原则上每半年召开一次医疗保障社会监督员座谈会，解读医疗保障法律法规、政策制度，通报举报线索办理情况，交流监督经验。
第十二条 医疗保障社会监督员出现违反本办法第七条规定，或已不符合聘任条件的，由市医疗保障部门解除其聘任。
第十三条 本制度由市医疗保障部门负责解释。
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