关于印发《常州市基本医疗保险

    定点医疗机构分级管理办法（试行）》的通知

    各辖市（区）人力资源和社会保障局，各有关单位：

    现将《常州市基本医疗保险定点医疗机构分级管理办法（试行）》印发给你们，请贯彻执行。

    常州市人力资源和社会保障局

    2012年12月5日

    常州市基本医疗保险定点医疗机构

    分级管理办法（试行）

    第一条  为落实国家和省深化医药卫生体制改革要求，完善基本医疗保险制度，逐步建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系，形成对定点医疗机构有效地激励约束机制，促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发〔2010〕9号）和《转发人力资源社会保障部办公厅﹙关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理意见﹚的通知》（苏人社函〔2010〕231号）等规定，结合我市实际，制定本办法。

    第二条  定点医疗机构分级管理，是人力资源社会保障部门依据国家、省和市相关政策规定以及定点医疗机构医保服务协议管理的要求，经考核评价，将定点单位分别确定不同的等级，并实行分级管理的一项制度。定点医疗机构等级包括AAA级、AA级、A级、无级别四类。

    第三条 开展定点医疗机构分级管理工作的基本原则是：

    （一）评定工作先行试点、逐步推开；

    （二）评定标准科学合理，评定程序公开、公平、公正；

    （三）形成定点医疗机构分级激励约束机制；

    （四）建立等级退出机制，实行动态管理。

    第四条  本办法适用于取得我市基本医疗保险定点资格、签订医保服务协议并履行一年以上的二级以上医疗机构，今后条件成熟时再逐步扩大到其他类型定点医疗机构。

    定点医疗机构当年度因违反基本医疗保险政策规定或医保服务协议约定等受到中止医保服务协议、暂停定点资格等处理的，不得参与等级评定。

    第五条  市人力资源社会保障部门负责全市定点医疗机构等级评定工作，负责全市A级定点医疗机构的等级评定，并向省人力资源社会保障部门推荐AAA级、AA级定点医疗机构的建议名单。市人力资源社会保障部门承担的具体工作职能由市医保经办机构牵头落实。辖市（区）人力资源社会保障部门负责本地区定点医疗机构的等级初评，并将初评结果报市人力资源社会保障部门。

    人力资源社会保障部门可就等级评定工作征询卫生、药监、物价等相关部门意见，同时要积极探索建立由社会评估机构、参保人员代表和专家参与的考核评价制度。

    第六条  定点医疗机构等级评定的内容主要是定点单位落实基本医疗保险相关政策规定以及医保服务协议履行情况。等级评定采用综合评定法，综合考虑定点单位医保年度考核得分、其他指标考核得分和参保人员满意度调查得分等因素，具体评定标准另行制定。

    第七条  定点医疗机构的等级从A级起步，每年评定一次，连续两年评为A级的，可参加AA级评定；连续两年被评为AA级的，可参加AAA级评定。对本办法实施前已定点医疗机构，可直接参加AA级评定。

    第八条  定点医疗机构等级评定的程序，按照申请、考核、拟定、公示、推荐和公布等步骤进行。

    （一）申请：每年1月底前，由定点医疗机构自评后向所属地人力资源社会保障部门提交等级评定申请。逾期不提交申请的，按无级别评定。

    （二）考核：每年2月底前，各级人力资源社会保障部门根据工作职责，做好考核评价工作。

    （三）拟定：市人力资源社会保障部门汇总各地区考核情况，根据考核结果，同时兼顾定点医疗机构级别类型、区域分布等因素，拟定各定点医疗机构的等级。

    （四）公示：在人力资源社会保障部门网站等媒体公示拟定结果，公示期为10个工作日，如有投诉反映情况，由各级人力资源社会保障部门按工作职责进行复核，并根据复核结果重新拟定级别。

    （五）推荐：对公示无异议拟定的AAA级、AA级定点医疗机构，由市人力资源社会保障部门负责向省推荐建议名单。

    （六）公布：省、市人力资源社会保障部门按工作职责确定定点医疗机构等级后，将评定结果通报给相关定点医疗机构，并通过人力资源社会保障部门网站等媒体向社会公布评定结果。

    第九条  人力资源社会保障部门对评定为A级以上的定点医疗机构可采取相应的激励措施，促进定点医疗机构实现自我管理、自我约束，如优先开通医保服务项目、优先选择为门诊慢性病鉴定机构、提高医保费用结算周转金预拨标准、倾斜医保险费用结算标准、减少医保预留费用额度、简化医保费用审核与结算程序以及帮助提升定点单位社会知名度、影响力等方面。

    对评定级别较高的定点医疗机构要采取以医疗机构自我管理为主与不定期检查、抽查相结合的方式进行监督管理。对未获得级别的定点医疗机构，人力资源社会保障部门应加大监督管理力度。

    第十条  建立定点医疗机构分级管理退出机制。对已获得级别的定点医疗机构，人力资源社会保障部门应进行跟踪监管。如有严重违规行为，或受到相关部门处理以及在考核评价时有弄虚作假等行为的，可以降低、取消评定级别或取消评定资格；情节特别严重的，可中止医保服务协议、暂停或取消定点资格。在年度评价分级中，一次达不到A级的，应取消AA级或AAA级资格。对被降低级别的定点医疗机构，两年内不可恢复原级别；对被取消级别的定点医疗机构，两年内不得参与等级评定。

    第十一条  自2012年度起，按照本办法的规定对定点医疗机构开展等级评定工作。原常州市劳动和社会保障局《关于对常州市区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店实行分级管理的通知》（常劳社医〔2006〕15号）以及《关于印发〈常州市区医疗保险定点单位信用等级评定办法（试行）〉的通知》（常劳社医管〔2008〕1号）同时废止。

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