各辖市、区卫生健康局、常州经开区社会事业局，委发证民营医院：

为促进我市民营医院健康发展、加强内涵建设、规范执业行为、全面提升服务能力和管理水平，根据江苏省卫生健康委《关于开展“民营医院管理年”活动的通知》（苏卫医政〔2020〕81号）有关要求，我委制定了《常州市“民营医院管理年”活动实施方案》，在全市范围内组织开展为期3年的“民营医院管理年”活动。现将方案印发给你们，请认真贯彻落实，并及时将工作进展报市卫生健康委。

常州市卫生健康委员会

2020年12月31 日

（信息公开形式：主动公开）

常州市“民营医院管理年”活动实施方案

为促进我市民营医院持续健康高质量发展，加强内涵建设，规范民营医院执业行为，提升民营医院管理的规范化、科学化与专业化水平，保障民营医院医疗质量和医疗安全，进一步提高民营医院服务能力和水平，为群众提供安全、有效、方便的医疗服务，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党中央、国务院关于促进社会办医持续健康规范发展的决策部署，牢固树立以人民为中心的发展思想，以规范民营医院医疗行为、提高医疗服务质量为核心，紧紧围绕保证医疗安全，引导民营医院加强内涵建设，完善民营医院内部质量和安全控制制度，强化质量和安全管理，提高质量和服务效率，维护人民群众健康权益。

二、活动范围及主题

（一）活动范围：全市各级各类民营医院，重点是二级以上民营医院。

（二）活动主题：“规范促发展、质量提内涵”。

三、工作原则

（一）坚持提高认识与完善制度相统一。民营医院是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，是满足不同人群医疗卫生服务需求并为全社会提供更多医疗服务供给的重要力量。党中央、国务院高度重视发展社会办医，近年来出台了一系列政策措施鼓励支持民营医院高质量发展。良好的管理制度是医疗机构良性发展的基础，是规范医疗服务行为、保障医疗质量安全的根本所在。

（二）坚持突出重点与全面推进相结合。全面梳理和排查民营医院临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，重点整治违法违规执业行为，严厉打击非法行医、依法查处虚假宣传。特别是社会关注度高的专科医疗机构，要进一步加强规范化管理和专业队伍建设，促进医疗服务水平的整体提高，消除医疗安全隐患和突出问题。

（三）坚持开展民营医院管理年活动与建立长效机制相结合。民营医院要按照本方案对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。各级卫生健康行政部门要组织对辖区内民营医院进行全面检查，要在“民营医院管理年”活动基础上，研究建立民营医院管理长效机制，推动实现民营医院管理能力持续提升。

四、活动内容

（一）完善各项规章制度

1.建立健全内部质量管理和控制制度。要坚持首诊负责制、三级医师查房、交接班、术前讨论、疑难病例会诊、死亡病例讨论、病历管理、处方管理等制度。按照《医疗质量安全核心制度要点》要求，建立健全本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.完善医疗技术临床应用管理制度。按照《医疗技术临床应用管理办法》，各民营医院全面梳理医疗技术临床应用情况。包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整，目录必须覆盖已开展的所有技术和手术，开展目录之外的技术、手术必须符合新技术、新项目制度的要求，并对国家级、省级限制类医疗技术进行重新评估和备案，全面保障医疗技术临床应用质量和安全。

3.完善医疗安全管理制度。关注用药安全，建立健全临床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片为重点，规范临床用药行为。对医务人员不合理用药、不合理检查等行为及时采取干预措施，保障患者诊疗措施安全、有效、经济。加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。

4.完善医院感染管理制度。各级各类民营医院要严格贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的一系列技术规范、标准。加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的预防措施；全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作；加强医疗废物管理，积极推进运用信息化手段实施医疗废物全过程监管。要按照各级卫生健康行政部门关于医院感染管理的相关制度，结合新冠肺炎疫情常态化防控工作，修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案，严格按规定要求配齐院感专职人员，并将医院感染管理纳入年度目标考核。开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，落实对各级各类工作人员定期培训与考核的机制。规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关性感染防控指南。

5.完善信息公开制度。应当向社会公开医疗机构基本情况（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设情况，患者就医须知等。要强化财务内部控制，严格收费管理，健全收费制度。切实提高价格透明度，在医疗机构显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。

6.健全后勤管理制度。有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要，水、电、气、物资供应等后勤保障满足医疗机构运行需要。建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，并保证常态运行。实行医疗机构总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。

（二）严格依法执业，规范诊疗行为

1.强化执业行为管理。认真贯彻国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合印发的《医疗机构依法执业自查管理办法》（国卫监督发〔2020〕18号），严格落实相关制度规范，结合医疗机构实际情况细化工作要求，开展依法执业自查工作，规范执业行为。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。按照国家有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格，并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不违规对外出租、承包科室，定期开展依法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。加强民营医院药事管理，改善药学服务模式，推进民营医院抗菌药物科学管理，规范抗肿瘤药物合理使用，重点加强民营医院麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用。

2.坚决打击欺诈骗保行为。严查民营医院诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等不良行为。民营医院要进一步落实主体责任，采取切实有效措施，规范和引导医务人员合法执业，严格规范各项诊疗行为，防止骗取或套取医保资金的违法行为发生。

3.规范开展临床诊疗。各级各类民营医院要严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、诊疗。建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗。

4.规范医疗宣传行为。在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布医疗广告时严格遵守《医疗广告管理办法》，规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。严禁利用名称误导患者，不得使用有损于国家、社会或者公共利益的名称，不得使用侵犯他人利益的名称，不得使用可能产生歧义或者误导患者的名称，不得利用谐音、形容词等模仿或者暗示其他医疗机构名称。对在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。

5.保护患者合法权益。开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。禁止医疗机构或医务人员诱导患者参与金融贷的形式进行消费，一旦发现，坚决会同相关部门严肃处理。完善保护患者隐私的设施和管理措施，对非法买卖、泄露个人信息行为依法依规严厉惩处。

（三）加强日常管理，构建长效机制

1.加强日常医疗质量管理与控制。完善民营医院内部医疗质量评价体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。切实加强医院信息化建设，充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。综合运用日常监督管理、医疗机构校验、医师定期考核、不良执业行为记分管理等手段，加强对医疗执业活动的评估和监管。

2.加强医疗安全风险防范。全面加强民营医院“平安医院”建设工作，加大对《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构投诉管理办法》等培训力度，推进“三调解一保险”长效工作机制。充分发挥保险的社会管理职能，引进医疗纠纷第三方调解处理援助机制，建立将医疗纠纷由院内转移到院外的调处渠道，有效预防和依法处理医疗纠纷等问题。

以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。规范投诉管理，设置统一的投诉管理部门或配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。

3.切实做好新冠肺炎疫情常态化防控工作。严格落实“四早”要求，规范预检分诊和发热门诊流程，发热门诊应设在相对宽敞的空间，并设置“三区两通道”，具有良好通风条件，原则上能够满足患者所有检查、检验在该区域独立完成。规范发热门诊工作流程，实行发热患者闭环管理，落实首诊负责制，加强病例排查工作，强化发热门诊“哨点”作用；严格落实医疗机构内重点人群新冠病毒核酸检测“应检尽检”；各级各类民营医院要加强统筹调配，确保临床一线医疗力量充足，要做好疫情相关的医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备工作，保障疫情防控期间正常医疗服务工作需要；切实加强新冠肺炎防控和救治知识培训及技术演练，牢固树立“医院内零感染”目标，坚持“院感零容忍”，紧紧围绕新冠肺炎病例发现、报告、隔离、规范化诊疗以及核酸检测、院感防控、医务人员防护等开展全员培训，重点科室还要针对新冠肺炎相关特殊医疗技术组织开展专项培训。

4.加强业务培训和能力提升。定期组织对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，提高员工规范执业的意识。建立院内人才培养机制，开展卫生专业技术人员岗前培训，积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。

5.加强医疗机构文化建设。按照“以病人为中心”的理念，建设和培育单位文化，树立良好的品牌形象，不断加强医德医风建设，大力弘扬救死扶伤精神，全面提升医务人员职业素养，努力构建和谐医患关系，诚信服务，提高核心竞争力，构建长效机制，为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。

五、工作步骤

（一）动员部署阶段（2020年12月）。各辖市、区卫生健康行政部门结合民营医院实际及特点，制定本辖区的具体工作方案，建立工作机制，明确工作重点、组织分工、配足人员和力量，落实各项活动内容。

（二）组织实施阶段（2021年1月—2022年9月）。各级各类民营医院按照工作重点内容全面认真组织梳理自查，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，进行整改及落实。各辖市、区卫生健康行政部门组织对辖区民营医院进行检查，建立工作台账；市卫生健康委结合“纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作”“进一步规范医疗机构名称管理工作”“开展医疗乱象专项整治行动”等工作，将在各个阶段适时组织抽查。

1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”，组织实施时间为2021年1月—2021年6月。本阶段重点加强民营医院依法执业，完善各项规章制度，规范诊疗行为，为“民营医院管理年”活动夯实基础。

2.第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”，组织实施时间为2021年7—12月。本阶段重点任务为在规范诊疗的基础上进一步提升医疗质量，提高医疗服务能力和水平，建立民营医院医疗质量管理与控制体系，加强临床专科服务能力建设，有效保障医疗安全。

3.第三阶段。主题为“长效管理、树立典型”，组织实施时间为2022年1—9月。本阶段重点任务为落实各项规章制度，形成民营医院管理的长效机制。对在“民营医院管理年”活动中服务质量、履行社会责任、群众满意度等方面成效突出的民营医院给予表扬，树立模范和典型，带动和促进民营医院为广大群众提供更加优质便捷的医疗服务。

（三）总结交流阶段（2022年10—12月）。对“民营医院管理年”活动开展情况进行总结，宣传、推广好的做法和先进经验，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

六、工作要求

（一）提高政治站位，统筹规划领导。各级卫生健康行政部门和各级各类民营医院要从维护人民群众健康权益的高度出发，提高政治站位，充分认识到开展“民营医院管理年”活动对于推动医疗卫生领域供给侧改革，促进民营医院健康有序发展的重要意义,加强组织领导，将“民营医院管理年”活动纳入卫生健康系统重点工作。要探索建立民营医院管理长效机制，创新监管模式，将民营医院纳入辖区内医疗质量管理与控制体系。各级各类民营医院要以本次活动为契机，进一步加强医疗机构管理，提升医疗质量，提升自身服务能力和水平。

（二）狠抓工作落实，务求取得实效。各地、各单位要在狠抓落实上下功夫，把各项工作要求落实到位，补短板、强弱项，确保实现民营医院医疗质量和服务能力提升。坚持效果导向，注重用实际成效来检验活动成败，确保我市的“民营医院管理年”活动取得实效。

（三）做好总结宣传，营造良好氛围。各辖市、区要对“民营医院管理年”活动工作情况及时总结发现，树立推广一批管理规范、质量过硬、群众满意、社会认可的民营医院典型。充分利用报刊、广播、电视等传统新闻媒体与互联网、自媒体等新兴媒体对活动开展情况进行宣传，做到集中宣传与日常宣传相结合，为活动开展和民营医院健康发展营造良好的舆论氛围。各地在开展“民营医院管理年”活动中发现的先进典型、先进经验及阶段性工作总结及时上报市卫生健康委。

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