市各部委办局、市各公司、直属单位：

    《关于市级行政事业单位职工子女实行新的住院医疗保险办法》（常政办发〔2000〕63号）自2000年6月执行以来，市级行政事业单位职工子女大病就医得到了切实保障。为进一步做好行政事业单位职工子女住院医疗保险工作，结合近几年住院医疗费用实际支出情况，决定从2013年7月1日起，对市级行政事业单位职工子女统筹医疗费定额及定额分配作适当调整，即：统筹费定额由每人每年500元调整为530元，由父母双方单位各负担265元；其中门诊统筹费标准仍保持380元不变，住院医疗保险费标准从120元调整为150元。门诊费用报销、住院医疗保险费的交纳与医疗费给付等仍按《市政府关于印发〈常州市市区行政事业单位职工子女统筹医疗费管理办法〉的通知》（常政发〔2011〕170号）执行，资金来源由原渠道解决。

    以上通知，请各单位遵照执行。

    附件：常州市级行政事业单位职工子女住院医疗保险办法 

常州市财政局

2013年5月21日

附件

常州市级行政事业单位职工子女住院医疗保险办法    

    为解决常州市级行政事业单位职工子女的医疗保障问题，减轻职工因子女疾病所带来的经济负担，进一步完善我市多层次的医疗保障体系，特调整完善行政事业单位职工子女住院医疗保险办法。具体办法如下：

    一、参保对象

    凡市级行政事业单位职工子女，户口在常州市区、自出生满30天（已出院）至18周岁的学龄前儿童和小学、初中、高中学生（含职业高中）。

    二、保险费交纳与医疗费给付办法

    （一）保险期间为一年，自当年度7月1日零时起至次年6月30日24时止。

    （二）保险费

    保险费每个子女每年150元，由经费管理单位统一向中国太平洋人寿保险股份有限公司常州分公司办理投保手续。投保时附家长及子女名单。

    （三）医疗费给付办法

    每人保险金额120000元。

    医疗费实行分级给付，给付比例如下：

    0-10000元部分            85%

    10000-30000元部分        90%

    30000-80000元部分        95%

    80000元以上部分          97%

    例如：某儿童在一次住院治疗中共花去医疗费10.5万元，经保险公司审核，符合保险费给付范围的费用为9.5万元，则给付医疗费分段计算为：

    10000×85%+20000×90%+50000×95%+15000×97%=88550元

    （四）医疗费给付范围

    被保险人在定点医院进行住院治疗，保险公司对每次住院发生的政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的医疗费用，按约定的给付比例给付医疗费用保险金。具体指下列费用：

    1．住院医疗费用：即住院期间的治疗费、检查费、手术费、药费和床位费（每日床位费以30元为限）；

    2．特定门诊费用：即出院后恶性肿瘤的放疗、化疗费；接受重大脏器移植手术前的透析费和手术后的抗排异药物费。

    下列费用不属于保险公司给付范围：

    挂号费、救护车费、就医差旅费、住院期间的伙食费、营养费、陪客护理费，除烧伤以外的整容整形费和矫形工具费用，醉酒，斗殴，主动吸食或注射毒品等违法行为造成的医疗费用，卫生、医疗行政部门规定应由个人承担的医疗费用。（具体内容详见保险公司条款）

    （五）治疗医院

    被保险人可在市区范围内二级（含）以上公立医疗单位住院治疗。在外地遇急病不在此限。被保险人因医疗条件限制，确需转入非保险公司指定医院进行治疗，必须有转出医院相应科室副主任医师及以上级别医师签署的会诊报告及转院证明，并加盖转出医院医务处（科）公章，并须及时以书面形式通知保险公司。

    三、其他

    （一）医疗单位对被保险人遵守积极治疗和合理用药、合理检查原则。对不负责任、耽误治疗或滥开药、滥检查的医疗单位，保险公司会同有关部门鉴定后，将停止该医院的定点医院资格。

    （二）常州市级行政事业单位职工子女住院医疗保险参保对象若发生以下特殊情况，保险公司将进行给付，同时须按季向常州市财政局上报给付明细清单。具体如下：

    1．新生儿出生之日起3个月内，其法定监护人所在单位按规定办理参保缴费手续的，可自出生之日起享受“行政事业单位职工子女住院医疗保险”待遇。

    2．参保人在保险年度毕业即将进入高校学习，针对此类对象出现的医疗保险空白期，将延长保险期三个月。

    （三）本办法具体条款由中国太平洋人寿保险股份有限公司常州分公司负责解释。

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