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各辖市（区）医疗保障局（分局）、卫生健康局，市社保中心，各有关单位：
为有效实现重特大疾病医保精准支付，推动2019年国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）落地，提高医疗保障可及性，根据《国家医保局国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（医保发〔2019〕73号）、《江苏省医疗保障局江苏省卫生健康委员会关于进一步规范基本医疗保险特药管理的通知》（苏医保发〔2019〕124号）等文件规定，现就完善我市基本医疗保险有关政策明确如下：
一、完善门诊支付政策，做好待遇衔接
对部分使用周期较长、疗程费用较高、适于门诊治疗且未纳入省特药范围管理的限特定肿瘤治疗的药品（含部分我市已参照省特药管理的抗癌药），结合药品临床使用特点、医保基金运行情况等因素，建立我市特定病药品目录（见附件1），并调整门诊大病药品目录范围（见附件2）。
一个年度内，参保人员门诊发生的符合规定的特定病药品费用，在最高限额10万元以内的部分，由基本医疗保险（含大病保险）基金根据国家谈判价、省定医保支付标准（现行药品目录内同一通用名及剂型的药品低于国家谈判价、省定医保支付标准的按实际价格），按职工医保65%，居民医保55%支付，其中基本医疗保险和大病保险分担比例为5:1，其他费用由参保人员个人承担。医疗保障部门可根据医保基金运行情况适时调整基金支付比例、最高限额等标准。参保人员住院发生的符合规定的特定病药品费用，按住院待遇结算。
参保人员异地就医待遇标准、特定人群待遇衔接等参照我市有关省特药管理规定执行。
二、加强用药管理，确保规范使用
卫生健康部门要加强对医疗机构的管理和指导，完善国家谈判药品用药指南和规范，规范诊疗行为，促进合理用药。各定点医疗机构要同步加强用药管理，确保谈判药品合理、规范使用。
强化医疗机构履行主体责任，特定病药品实行“定医院、定医师、定方案”管理。参保人员须经三级医疗机构专科医师确诊，且符合国家药品目录医保支付的规定，在办理特定病药品手续后可按规定在选定的三级定点治疗医院直接结算特定病药品的费用。特定病药品的处方医生须经其所在三级医疗机构推荐并在市社保中心备案，未经备案的医师开具的特定病药品处方基本医疗保险基金不予支付。
发挥定点零售药店在特定病药品供应保障中的积极作用，推动双通道建设，我市特药定点药店应配合定点医疗机构做好特定病药品供应保障及待遇支付工作，确保参保人员及时享受医保政策。
三、强化医疗机构采购使用责任，保障药品供应
各级医保、卫生健康等部门要根据职责指导各定点医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备、合理使用，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比为由影响特定病药品配备、使用。各定点医疗机构要根据目录调入、调出药品情况，及时召开专门的药事管理会议，对本医疗机构用药目录进行调整和优化。逐步建立健全医保药品目录调整与定点医疗机构药品配备联动长效机制。
四、完善总额预算，优化支付管理
各级医保行政部门和经办机构要科学测算、周密组织，在确保基金安全和药品合理使用的前提下，积极优化支付方式，完善总额控制办法，对医疗机构使用新纳入特定病药品的品种不占当年医保总额，第二年根据上年度使用情况合理调整医保总额。定点医疗机构使用特定病药品不列入门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅和医保门诊次均费用等考核范围。
五、加强监督考核，规范两定管理
各级医保行政部门和经办机构要建立国家谈判药及特定病药品使用情况监测机制，加强对国家谈判药配备、使用和支付等情况的统计监测，要将特定病药品的配供和使用情况、服务管理、基金结算等纳入医保服务协议管理范围，与年终医保资金结算挂钩。同时，加大违规惩戒力度，健全失信行为惩戒管理措施，建立用药跟踪机制，维护基金安全。
六、其他事项
本通知自2020年4月1日起实施，已办理特定病药品手续的参保人员因信息系统改造未能实现刷卡结算的，可凭社会保障卡、药品费用发票等相关材料在信息系统实现刷卡结算后至各医保经办机构或原购药的定点医药机构报销或重新结算相关费用。
附件：1.
基本医疗保险特定病药品目录
2. 新增基本医疗保险门诊大病用药目录
常州市医疗保障局 常州市卫生健康委员会
2020年2月21日
（此件公开发布）
附件1
基本医疗保险特定病药品目录
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序号
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药品名称
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剂型
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备注
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说明
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1
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西妥昔单抗
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注射剂
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限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。
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限医疗机构
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2
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帕妥珠单抗
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注射剂
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限以下情况方可支付，且支付不超过12个月：1. HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗。2. 具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。
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限医疗机构
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3
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信迪利单抗
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注射剂
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限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患者。
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限医疗机构
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4
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阿来替尼
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口服常释剂型
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限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。
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5
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培唑帕尼
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口服常释剂型
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限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。
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6
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阿帕替尼
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口服常释剂型
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限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。
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7
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呋喹替尼
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口服常释剂型
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限转移性结直肠癌患者的三线治疗。
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8
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吡咯替尼
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口服常释剂型
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限表皮生长因子受体2（HER2）阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗。
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9
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芦可替尼
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口服常释剂型
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限中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）的患者。
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10
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奥拉帕利
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口服常释剂型
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限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。
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11
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阿法替尼
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口服常释剂型
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1. 具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2. 含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。
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12
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奥希替尼
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口服常释剂型
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限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。
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13
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安罗替尼
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口服常释剂型
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限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。
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14
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克唑替尼
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口服常释剂型
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限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。
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15
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塞瑞替尼
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口服常释剂型
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接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。
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16
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阿昔替尼
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口服常释剂型
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限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。
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17
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瑞戈非尼
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口服常释剂型
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1. 肝细胞癌二线治疗；2. 转移性结直肠癌三线治疗；3. 胃肠道间质瘤三线治疗。
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18
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舒尼替尼
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口服常释剂型
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1. 不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)；2. 甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；3. 不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。
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19
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伊布替尼
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口服常释剂型
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1. 既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗；2. 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。
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20
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维莫非尼
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口服常释剂型
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治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF
V600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。
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21
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伊沙佐米
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口服常释剂型
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1. 每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2. 由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3. 与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。
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附件2
新增基本医疗保险门诊大病用药目录
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序号
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药品名称
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剂型
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备注
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门诊大病标志
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1
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奥曲肽
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微球注射剂
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限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。
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恶性肿瘤
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2
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阿扎胞苷
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注射剂
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成年患者中1. 国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2. 慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3. 按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。
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恶性肿瘤
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3
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培门冬酶
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注射剂
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儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。
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恶性肿瘤
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4
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硫培非格司亭
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注射剂
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限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者。
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恶性肿瘤
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