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各辖市（区）人力资源和社会保障局、卫计委，各有关单位:
为进一步完善医疗保障政策，规范定点医疗机构对长期住院病人的医疗保险管理工作，根据《常州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》（常人社规〔2016〕1号）等文件精神，经研究，就我市定点医疗机构长期医疗专护病房分类管理有关事项通知如下：
一、基本概念
常州市定点医疗机构长期医疗专护病房，是指符合医保管理要求的定点住院医疗机构按要求在社会保险经办机构登记备案，为有长期医疗护理、临终关怀服务需求的人员提供医疗服务开设的专用病房（不含精神专科病房）。
二、机构分类
根据医疗机构类别和参保人员医疗需求不同，定点医疗机构长期医疗专护病房分为医院专护病房、社区专护病房、护理院专护病房三类。其中医院专护病房，是指由二级综合或三级专科医院开设的专护床位数不少于200张的专护病房；社区专护病房，是指其他住院医疗机构（不含护理院）开设的专护床位数不少于20张的专护病房；护理院专护病房，是指护理院开设的所有住院病房，核定床位数不少于50张。
三、设置标准
定点医疗机构应参照卫生计生部门规定的医疗机构基本标准进行设置；长期医疗专护病房床位数的设置数原则上不得高于该医疗机构的核定床位数；除护理院专护病房外，医疗专护病房与普通病房须相对独立。
四、登记流程
符合以上要求的定点医疗机构应及时向社会保险经办机构提交申请，填报《长期医疗专护病房登记表》（见附件1）。社会保险经办机构对符合要求的医疗专护病房进行备案并分类登记，经登记的医疗机构医疗专护病房发生的医疗费用按照定点医疗机构医疗专护病房费用结算方式与社会保险经办机构结算。
五、收住标准
定点医疗机构医疗专护病房应按照卫生计生部门的相关规定收住病人。对不符合收治条件的参保人员不得办理住院手续；对有住院指征、符合收治范围的参保人员，不得推诿；对病情复杂、治疗要求较高的患者应及时转入相应医疗机构进行治疗；对经过治疗护理后达不到住院指征的患者应及时办理退出手续。
六、评估程序
定点医疗机构须对住院患者定期开展病情评估工作，病情评估包括入院评估及阶段评估。其中入院评估须在办理入院手续后一周内完成，住院每满三个月须完成一次阶段评估。定点医疗机构须按要求如实填写《参保人员病情评估表》，并按要求上传评估结果（见附件2）。
定点医疗机构须严格执行评估程序，评估、评价应当准确客观。评估工作应由分管业务的院领导负责，由评估小组具体实施。评估小组由一名责任心强、业务能力好的主治职称以上医师担任评估小组组长、并需一名护理经验丰富的护士和一名相关科室医师共同参加，评估资料须妥善保管备查。
七、费用结算
参保人员在定点医疗机构长期医疗专护病床发生的住院医疗费用，按规定享受基本医疗保险待遇。对属于基本医疗保险基金支付的部分，社保经办机构按照“总额预算、定额结算、考核清算”的原则与定点医疗机构结算。鼓励医疗机构根据自身医疗水平能力及服务特点优先收住重度医疗护理依赖、完全生活护理依赖人员（指根据《日常生活活动能力评定量表》Barthel指数评定量表评分在20分以下），并在医疗费用结算时根据实际情况向社区及护理院专护病房适当倾斜。其中，重度医疗护理依赖包括符合以下三种情形之一：依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；昏迷且短期住院治疗不能好转的；高位截瘫（第二胸椎以上脊髓横贯性病变）需要长期医疗护理的。
八、管理要求
定点医疗机构应严格按照诊疗规范，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药；加强医保服务管理，严格履行医保服务协议约定，按要求及时准确上传医疗费用明细及住院相关信息。
定点医疗机构应按照卫生行政部门核定的床位开展医疗护理工作，合理控制规模，确保医疗、护理服务质量。定点医疗机构核定床位数、长期医疗专护病房的设置规模发生变化的须及时向社会保险经办机构备案。
九、加强监管
社会保险经办机构应加强对定点医疗机构长期医疗专护病房的日常监管，通过加大对上传信息、住院病历、评估工作的审核力度，及时掌握医疗机构设置情况。同时，结合实际情况，研究制定各类长期医疗专护病房结算标准以及重度医疗依赖、完全生活依赖等费用结算标准；动态分析长期医疗专护病房医疗费用发生情况，逐步建立完善的结算指标动态浮动机制和年度清算考核体系，将医疗护理依赖收住情况、生活护理依赖收住情况、卫生技术人员配备、病情评估工作、超核定床位或超备案长期医疗专护床位数收住等因素纳入指标考核，引导医疗机构有序发展。
十、其他
本办法自公布之日起30日后执行，溧阳市、金坛区、武进区按照市级统筹要求，结合当地实际参照本通知执行。
附件：（查阅附件请点击）
1．长期医疗专护病房登记表
2．参保人员病情评估表
常州市人力资源和社会保障局 常州市卫生和计划生育委员会
2016年12月29日
（此件公开发布）
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