各定点医药机构：

近年来，一些地方医疗机构和参保人员骗取医保基金的行为仍然屡禁不止，时有发生。2018年11月14日，中央电视台《焦点访谈》播放了《雇人住院为哪般？》,曝光了沈阳济华医院和友好肾病中医院伙同参保人员虚构病情骗取医保基金的问题，案情触目惊心，发人深省。结合当前情况，现就进一步规范医疗保险服务、打击欺诈骗取医保基金行动相关事宜通知如下：

一、认真组织开展警示教育。各医保定点医药机构要高度重视，认真组织警示教育活动，组织员工集中观看《雇人住院为哪般？》《安徽一医院涉嫌骗保事件追踪》《医保，真有那么好骗吗？》警示片，积极开展欺诈骗保入刑警示教育，强化自身风险管控建设，规范医疗保险服务行为。

二、切实强化医保法治意识。各医保定点医药机构要严格遵守和执行国家、省和市医保相关法律法规以及政策规定，切实履行好《医保服务协议》。加强内部建设完善管理制度，持续学习医疗保险政策和相关法律法规内容，将相关规定与自身具体工作相结合，牢固树立法制观念，强化自我约束和管理。

三、切实规范医保服务行为。各医保定点医药机构在提供医疗保险服务时应认真进行身份和社会保障卡审验、识别，做到人卡相符，对人卡不符情况且没有充分理由的，应当拒绝提供社保卡刷卡结算服务，并及时通报市社保中心。各医保定点医药机构及其工作人员要严格按照各项诊疗规范和操作规程的要求，根据患者病情进行各项诊疗活动，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理住院，杜绝过度检查、过度治疗、过度用药等不规范行为，严禁以各种违背法律法规和诊疗规范的理由降低入出院标准、诱导入院、推诿病人、分解住院、纵容患者冒名住院、挂参保人员姓名住院、虚构伪造住院医学文书等行为。各医保定点医药机构提供医疗保险结算服务时严禁虚记和多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用，严禁串换药品、诊疗项目、医用耗材，严禁分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为。

四、组织开展自查自纠工作。各医保定点医药机构要根据《关于印发全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知》（苏人社发〔2018〕247号）检查内容和范围，举一反三，认真组织开展自查自纠工作，对目标任务进行细化量化和责任分解，压实工作责任；对自查自纠中发现的问题，做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，有针对性地制定整改措施，完善管理措施，注重源头治理。对自查自纠中发现的涉嫌违规违法问题，要及时向市社保中心通报。

五、严厉打击欺诈骗保行为。市人力资源社会保障局将会同市卫生计生委、市公安局、市食品药品监督管理局根据《关于印发全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知》（苏人社发〔2018〕247号）要求，加强部门联动协作，合理组织人员，扩大检查的范围、数量和内容，对各医保定点医药机构持续开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，坚决打击各类欺诈骗保行为。对查实的违法违规案例，将依法依规处理。营造尊崇法纪、净化环境、震慑犯罪的良好氛围。

常州市人力资源和社会保障局

2018年11月22日

（此件公开发布）

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