各辖市（区）医疗保障局（分局）、卫生健康局，常州经开区医保分局、常州经开区社会事业局，市医保中心，各有关单位：

为贯彻执行《国家医保局国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）、《江苏省医疗保障局江苏省卫生健康委员会关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（苏医保发〔2021〕40号）、《江苏省医疗保障局关于做好国家医保谈判药定点医药机构遴选工作有关事项的通知》（苏医保发〔2021〕27号）、《江苏省医疗保障局关于公布国家医保谈判药品双通道管理及单独支付药品名录的通知》（苏医保发〔2021〕46号）等文件要求，结合我市实际，现就进一步完善国家医保谈判药品（以下简称“国谈药”）用药保障的有关事项明确如下：

一、总体要求

坚持以人民为中心的理念，坚持公平可及，健全完善我市国谈药定点医疗机构和定点零售药店“双通道”用药保障机制，满足国谈药供应保障、临床使用等方面的合理需求，确保符合用药政策的参保患者买得到、用得上、可报销，进一步提升广大参保患者的获得感和安全感。在确保基金安全的前提下，进一步完善国谈药医保待遇保障政策，加强国谈药用药流程管理，保证参保人员购药便捷、用药安全，进一步提升我市国谈药供应保障水平。

二、实施分类管理，完善待遇政策

根据省医保部门规定，我市对国谈药施行“双通道”和常规乙类分类管理，并结合我市实际制定医保待遇保障政策。

（一）“双通道”管理药品。我市“双通道”药品管理范围及单独支付药品品种统一执行省医保部门公布的国谈药双通道管理及单独支付药品名录（见附件）并根据省医保部门调整情况及时更新。

参保人员在定点医疗机构和定点零售药店使用单独支付药品，一个自然年度内，不计起付线，由基本医疗保险（含大病保险）基金根据国家谈判价、省定医保支付标准（现行药品目录内同一通用名及剂型的药品低于国家谈判价、省定医保支付标准的按实际价格），按职工医保70%、居民医保60%支付，其中基本医疗保险和大病保险按5:1分担，其他费用由参保人员个人承担。我市现有药品目录中如被纳入单独支付品种的，统一按单独支付政策执行，同步调整出原待遇用药范围。医疗保障部门可根据医保基金运行情况适时调整单独支付药品的基金支付比例等标准。

参保人员按规定转诊到市外定点医药机构继续就医发生的单独支付药品费用，基本医疗保险基金支付比例在参保地相应医药机构支付比例的基础上降低5个百分点；未按规定办理转诊手续，直接到市外就医发生的单独支付药品费用，基本医疗保险基金支付比例在参保地相应医药机构支付比例的基础上降低20个百分点；在市外非医保定点医药机构发生的单独支付药品费用，基本医疗保险基金原则上不予支付。

除纳入单独支付的药品外，其他“双通道”管理药品，执行我市现行政策，实行参保患者在国谈药定点医疗机构和定点零售药店购药待遇一致。

（二）常规乙类管理药品。非双通道管理国谈药按常规乙类药品管理，按规定纳入我市相关医保待遇政策。

三、建立国谈药供应“双通道”，提升供应保障水平

建立定点医疗机构与定点零售药店互为补充形成供应保障合力的国谈药“双通道”用药保障机制，建立健全国谈药定点医药机构动态调整机制，引导定点医药机构适度竞争、规范管理、优进劣汰，提高国谈药的可及性和优质服务。

市医疗保障部门坚持“公开、公平、公正”的原则，按照布局合理、购药方便的要求，将资质合规、管理规范、信誉良好的定点医药机构确定为国谈药定点医疗机构和国谈药定点零售药店，原则上各辖市（区）域内国谈药定点医疗机构和定点零售药店至少各1家，确保市域内国谈药保障全覆盖。按照“行政隶属+属地管理”原则，各级医疗保障经办机构与确认及遴选的国谈药定点医药机构签订国谈药用药保障服务协议。市医疗保障行政部门将全市国谈药定点医药机构名单报省医保局备案，省医保局统一对社会公布。

我市国谈药定点医疗机构和定点零售药店分别采用确认制和择优遴选制确定。

（一）国谈药定点医疗机构的确认。凡我市具备相应诊疗技术的二级及以上定点医疗机构，按功能定位和临床需求，能够承担国谈药用药申请、诊疗服务、药品供应、注射治疗和药品保管等相关工作，自觉遵守医疗保障各项规定，严格执行医保服务协议，经市医疗保障部门与市卫生健康部门联合评估后确定。

（二）国谈药定点零售药店的遴选。坚持公开、公平、公正原则，根据省医保部门统一制定的国谈药定点零售药店遴选标准和程序，首批将符合条件的我市特药定点零售药店优先纳入国谈药定点零售药店。综合考虑我市人口分布和参保患者就医便捷等因素，不断完善我市国谈药定点零售药店的遴选标准和程序，将资质合规、管理规范、信誉良好、安全供应并且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店择优纳入国谈药定点零售药店。建立健全国谈药定点零售药店退出机制，适度竞争、有进有出、动态调整。具体遴选方法另行公布。

（三）规范国谈药定点医疗机构管理。经确认的国谈药定点医疗机构应根据功能定位和临床需求，提供优质服务：

1. 建立院内国谈药进院绿色通道，做到按需配备、应采尽采，保证临床用药供应。

2. 严格遵守临床用药管理政策和规范，履行提供规范医疗服务、保障患者用药和确保用药安全的主体责任。

3. 完善院内国谈药管理制度，建立院内国谈药专人负责制，明确管理负责人、联络人，并报市医保经办机构备案。明确院内国谈药处方全程服务（包括供药、用药指导、注射、观察及回访等）管理要求。建立“双通道”国谈药责任医师制度，责任医师负责国谈药使用、不良反应处理和用药指导等工作并做好相应台账。

4. 对“双通道”国谈药采取专区、专人管理。院内药房设置“双通道”国谈药管理专区，指定专人管理，负责接收定点零售药店配送药品，建设与国谈药储存相适应的仓储环境（包括冷链设备）并妥善安全保管相关药品。建立院内“双通道”药品领用登记制度并做好台账。院内“双通道”国谈药专区张贴显著标识。

5. 配合做好“双通道”国谈药信息系统建设，保证院内信息系统与医保经办机构信息系统、定点零售药店信息系统相互联接，责任医师开具的“双通道”国谈药处方在“双通道”国谈药信息系统流转，并按规定做好其他需要在信息系统登记的信息。

6. 完善院内国谈药管理绩效考核制度，不得以医保付费方法、总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比、次均费用等为由影响国谈药配备，保证临床供应。

市医保部门将国谈药定点医疗机构履行国谈药政策情况纳入年度综合考核，对积极提供优质服务，保障国谈药供应情况优良的定点医疗机构设置加分项，优先评优评先，提高信用等级，并与医保基金支付结算挂钩。

（四）规范国谈药定点零售药店管理。定点零售药店应建立国谈药管理制度，落实存储、配送、使用等环节安全责任，建立药品质量安全全程监管和追溯机制，确保安全供药。建立“双通道”药品供应专区专柜专人管理，定点零售药店需由副总或以上职务人员专门负责“双通道”国谈药管理。按规定配备与“双通道”药品储存要求相适应的仓储环境及冷链运输条件。建立专门的冷链配送机制，将需冷链配送的“双通道”国谈药品配送至定点医疗机构药房专区，并做好药品交接登记，确保“双通道”国谈药药品质量安全。供应品种应尽量覆盖“双通道”国谈药品种。配合做好“双通道”国谈药信息系统建设，保证与医保经办机构信息系统、“双通道”国谈药定点医疗机构信息系统联接，严格按照信息系统传输的处方售药，并按规定做好相应药品信息登记。严格遵守药品管理法律法规，严格执行国谈药价格规定，不得以超过国家谈判约定的支付标准销售。

市医保部门将国谈药定点零售药店履行国谈药政策情况纳入年度综合考核，对积极提供优质服务，保障国谈药供应情况优良的定点医疗机构设置加分项，优先评优评先，提高信用等级，优先扩展医保统筹基金支付的业务范围，并逐步实现与医保基金支付挂钩。

四、加强管理，强化监管

（一）实行“三定”管理。“双通道”管理药品实行“三定”管理，即定国谈药定点医疗机构、定国谈药定点零售药店、定国谈药医保责任医师，单独支付的药品在“三定”管理的基础上，实行患者就医取药实名制管理。“三定”名单报省医保局备案，全省范围内共享互认。

（二）优化经办服务。各级医疗保障经办机构严格执行省医保部门制定的《国家医保谈判药品“双通道”管理及单独支付药品经办规程》。依托全国统一的医保信息系统，使用省统一部署的处方流转平台，实现国谈药定点医药机构与医保经办机构互联互通，保证电子处方顺畅流转。参保患者购药时仅需支付按规定应由个人负担的部分，医保统筹基金支付的部分由医保经办机构与国谈药定点医药机构直接结算。综合考虑国谈药实际用药情况，合理调整国谈药定点医疗机构总额控制指标，不将单独支付药品纳入医保总额控制范围。在有效管控风险的基础上，探索推进将“双通道”管理药品纳入异地就医直接结算范围。

（三）加大监管力度。以处方流转为核心，落实“三定”、可追溯、实名制管理等要求，实现患者用药资格审核、待遇准入、复查评估、支付管理以及责任医师监督等全流程闭环监管。细化医保用药审核规则，引入智能监控，严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为，严格按《医疗保障基金使用监督管理条例》作出处罚。加强国谈药保障情况的监测，将定点医药机构特别是国谈药定点医药机构履行国家医保政策情况、规范提供医疗服务行为、国谈药供应保障等与医药机构信用评价、年度综合考核、医保基金结算关联。

五、加强组织领导，扎实稳步推进

做好国谈药落地工作是落实党中央、国务院“将更多救急救命好药纳入医保”这一重大决策部署的具体体现，涉及广大参保患者切身利益，各级医疗保障、卫生健康等相关部门要提高政治站位，统一思想、加强领导、周密部署、扎实推进，以高度负责的精神，增强工作主动性，做好国谈药落地的统筹协调和组织实施工作，切实减轻群众就医负担，增进人民健康福祉。

本通知自2021年8月1日起执行。

附件：国家医保谈判药品双通道管理及单独支付药品名录

常州市医疗保障局         常州市卫生健康委员会

2021年7月22日

（此件公开发布）

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