各辖市、区医保局（分局）、民政局、卫健局、市场监管局，常州经开区医保分局、社会保障局、社会事业局、市场监管局：

现将《常州市长期护理保险试点定点服务机构管理办法》印发给你们，请贯彻执行。

常州市医疗保障局          常州市民政局

常州市卫生健康委员会     常州市市场监督管理局

2021年12月21日

（此件公开发布）

常州市长期护理保险试点定点服务机构

管理办法

第一章  总  则

第一条 为规范长期护理保险（简称长护险）定点服务机构管理，保障参保人员合法权益，根据《市政府办公室关于印发〈常州市全面开展长期护理保险试点实施方案〉的通知》（常政办发〔2021〕71号）等要求，制定本办法。

第二条 本办法适用于我市长护险定点服务机构（简称定点服务机构）相关管理工作。

第三条 定点服务机构是指依法成立、符合定点条件，并与长护险经办机构（简称经办机构）签订服务协议，为参保人员提供服务的医疗机构、养老机构、居家上门服务机构或护理辅具租赁机构等单位。

第四条 医保部门负责定点服务机构管理的组织实施工作。民政部门做好定点养老机构和定点居家上门服务机构生活护理服务的技术指导。卫生健康部门做好定点医疗机构医疗护理服务的医学技术指导和支持。市场监管部门对护理适配辅具机构提供的医疗器械质量进行监督管理，规范定点服务机构的经营行为。

第五条 市医保中心组织实施全市定点服务机构管理经办工作，统筹协调辖市、区经办机构按职责开展各项经办业务。部分适宜业务可委托经招标确定的商业保险公司（简称受托机构）经办。

第二章  定点服务机构确定

第六条 同时具备下列条件的服务机构，可向经办机构（含受托机构）提出定点申请：

（一）依法注册并取得相应执业资质，其中护理辅具租赁机构要取得医疗器械经营许可或备案（免于经营备案的除外）。正式运营3个月以上，且承诺近1年内（或自登记注册至申请时）无长护险相关管理部门行政处罚记录；

（二）在我市具有与开展业务相适应的固定服务场所和符合行业设置标准的设施设备，且从申请之日起，服务场所使用权有效期限不低于2年；配备符合我市长护险联网结算和管理要求的信息系统，并确保其顺畅运行；

（三）具有健全的服务管理、财务、信息统计、人力资源管理、档案管理等内部管理制度；

（四）机构与从业人员签订劳动合同；依法参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费；

（五）配备专（兼）职管理人员，负责机构内长护险服务综合管理，其中至少有1名具备医学、护理或康复等专业背景；提供生活护理服务的人员应具有医学、护理、康复等专业从业资格，或具有养老护理员、健康照护师等相关资格证书，或参加人社、医保、民政、卫健等部门开展的养老护理、健康照护等职业培训并考核合格；提供护理辅具租赁服务的人员中，应具有辅助技术工程师或辅具适配工程师；

（六）养老机构具有护理院、护理中心、护理站、内设医务室资质或与医疗机构签订合作协议，能为入住本机构的参保人员提供慢性病配药等基础医疗服务；

（七）居家上门服务机构应配备20人以上的护理人员团队；

（八）护理辅具租赁机构具备体验展示、咨询登记、培训实操、物流配送、清洗消毒等条件，相关设备配置标准及清洗消毒等需符合相关行业标准；

（九）服务机构要有意外责任风险防控机制，保障长护险服务运行安全；

（十）其他应具备的条件。

第七条 服务机构有下列情形之一的，不予受理：

（一）自愿终止服务协议但未满原服务协议暂停期的；

（二）申报材料弄虚作假的，自查实之日起未满3年的；

（三）因违法违规被解除医保或长护险服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚等法律责任的；

（四）因严重违反医保或长护险服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（五）原定点服务机构因法定代表人、主要负责人或实际控制人违法违规导致解除协议，未满5年又成立新服务机构的；

（六）机构被列入失信单位名单的；

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人在联合惩戒期内被列入失信人名单的；

（八）其他不予受理的情形。

第八条 服务机构提出定点申请至少要提供申请表，相关注册证照、执业许可，经营场所、设施设备及从业人员资格等目录清单，以及其他要求提供的材料。

第九条 经办机构（含受托机构）对服务机构提出的定点申请，应及时审核，对申请材料内容不全的，一次性告知服务机构补齐。

经办机构（含受托机构）受理申请后，应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构开展综合评估，择优确定拟定名单，并自受理之日起60日内完成定点工作，如遇特殊情形可适当延长。综合评估工作可邀请卫健、市场监管、民政以及相关行业协会等部门专业人员参与。对已签订医保服务协议的医疗机构，可适当简化综合评估形式。

市医保中心将拟定点的服务机构名单通过市医保局官网等渠道公示，公示期为7天。公示结束无异议的，由经办机构与服务机构签订服务协议，协议期限一般为2年。市医保中心统一向社会公布定点服务机构信息，接受社会监督。

第三章  定点服务机构运行管理

第十条 定点服务机构应核验参保人员信息，做到人证相符，按照长护险服务项目内容和标准，为参保人员提供护理服务。

第十一条 定点服务机构应遵守相关收费规定，按照公平合理、诚实信用和质价相符的原则确定收费标准，对参保人员不得变相提高收费标准。

第十二条 定点服务机构应按要求向经办机构（含受托机构）报送相关信息，并对其真实性负责。对不予支付的费用和违约金等，按规定做好账务处理，不得作为欠费处理。

第十三条 定点服务机构按规定上传结算等相关数据，并做好长护险信息系统安全保障工作，确保数据安全。

第十四条 定点服务机构要为服务对象提供相关政策宣传和咨询，对本机构护理人员进行技能培训，配合经办机构（含受托机构）开展亲情照护人员护理技能培训。

第十五条 定点服务机构合并，或者名称、等级、法定代表人/负责人或实际控制人、经营地址、核定床位数等事项变化的，应自主管部门批准变更之日起30日内，向经办机构（含受托机构）办理变更手续。对机构地址变更、中止服务协议期满后申请恢复定点等情形，经办机构（含受托机构）要重新评估，对符合要求的继续履行协议。定点服务机构因违规被调查、处理期间不得申请信息变更。

第十六条 定点服务机构应建立满意度评价体系，提高护理服务质量，按规定做好服务记录及相关台账备查，并配合医保等部门开展费用审核、稽核检查、绩效考核等工作。

第四章  经办管理

第十七条 经办机构（含受托机构）应完善定点服务机构协议管理流程，建立费用结算、稽核监管等岗位职责及风险防控机制。

第十八条 经办机构（含受托机构）要加强对定点服务机构的管理：

（一）加强对定点服务机构长护险政策、经办规程等宣传培训，提供业务咨询指导；

（二）做好与定点服务机构的费用结算等工作；

（三）加强对定点服务机构的监管，督促定点服务机构规范从业；

（四）对定点服务机构开展绩效考核，建立动态管理机制，考核结果与费用结算、预留费用返还等挂钩。

第十九条 定点服务机构违反协议的，经办机构可通过约谈、暂停联网结算、拒付违规费用、支付违约金、中止或解除服务协议等方式处理。

第二十条 定点服务机构有下列情形之一的，经办机构中止服务协议：

（一）未按规定向经办机构提供数据、材料或者提供数据、材料不真实的；

（二）根据服务协议约定应当中止的；

（三）其他应当中止的情形。

第二十一条 定点服务机构有下列情形之一的，经办机构解除服务协议：

（一）服务协议有效期内累计2次以上被中止服务协议或中止服务协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虚作假等手段申请取得定点的；

（三）根据服务协议约定应当解除的；

（四）其他应当解除的情形。

第五章  监督管理

第二十二条 医保行政部门对经办机构（含受托机构）协议管理和内部控制等工作进行指导监督。

第二十三条 医保行政部门通过实地检查、智能监控、大数据分析等方式，对定点服务机构履约情况进行监督。对定点服务机构存在违约情形的，应当责令经办机构按照服务协议约定处理；对定点服务机构违反法律法规规定的，依法处理。

第二十四条 医保等部门要根据各自职责拓宽监督渠道、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点服务机构进行监督。

第六章  附  则

第二十五条 先行试点地区已签订服务协议的服务机构按原办法执行至协议期满。

第二十六条 本办法自2022年1月1日起实施。

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