市医保中心，溧阳市医保局，各区医保分局：

现将《2024年度医保基金监管工作方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

常州市医疗保障局

2024年4月8日

（此件公开发布）

2024年度医保基金监管工作方案

为应对基金监管有关形势与工作要求，根据省医保局基金监管工作部署和常州市具体实际，制定本工作方案。

一、目标任务

以医保基金法治化、科学化、常态化、长效化监管为引领，高质量完成基金监管考核任务，推动常州市医保基金监管不断走实、走深，努力实现从量变到质变的跨越提升。主要目标如下：

（一）全面完成法治化、科学化、常态化、长效化监管体系构建。

（二）实现定点零售药店高质量监管，力争走在全省乃至全国前列。

（三）实现重大政策、重点领域、重点项目全盘纳入，加强过程管控，“贯穿式”监管覆盖，避免出现重大盲区与漏洞。

（四）扎实推进“三医联动”和谐生态建设，率先在二级以上公立医院形成示范带动效应，培育一批“医保基金规范使用示范单位”。

二、重点工作

（一）健全监管制度

1. 成立常州市医疗保障工作领导小组。

2. 建立常州市医保基金监管联席会议制度。

3. 制定《常州市医疗保障局行政处罚案件审理规定》《常州市医疗保障局案件审理委员会工作规则》。

4. 制定《常州市医疗保障一般性行政处罚案件和重大协议处理案件审核规定》。

5. 加强制定业务规范指导手册、构建数据长效分析、落实业务常态研讨等机制。

（二）细化监管内容

1. 传统项目式监管。依托智能监管系统、现场检查智能分析工具，对定点医药机构以收费项目监管为核心，进行分区域、分险种、分医药机构类型、分项目、分病种进行深度大数据统计分析，对重点医疗机构进行违规行为画像，持续精准督促违规行为整改。

2.  DRG规范化监管。推进DRG专项稽核与日常监管相结合，制定DRG负面清单及违规处理办法，选择典型医院开展医保医疗融合监管。

3. 异地就医监管。落实落细异地就医监管责任，加强市医保中心业务部门与监管部门深度协同，实现异地就医案件处理和追回基金损失的突破。

4. 长护险监管。理顺长护险监管市局与分局、医保部门与承保机构、医保中心长护险业务部门与监管部门的具体责任，建立健全智能化监管平台，对失能人员、失能评估机构、护理机构及护理人员、商保机构等进行全覆盖监管，对失能评估、上门护理等进行全过程监管。适应设置“长护险专护病房”政策，落实相应的监管举措。

5.家庭医生、家庭病床监管。对照医疗机构门诊、住院管理，对家庭医生上门诊疗、病床管护等进行常态化监管。

（三）改进监管方法

1. 全业务链监管。制定《常州市医保基金全业务链监管方案》，配套制定《常州市医保部门基金监管职责清单》《常州市医保局基金监管集体研究重要事项清单》《常州市医保经办机构内控检查事项清单》《常州市医保基金拨付审核办法》，促进基金管理与监管融合、医保业务与监管联动，加强基金使用事前、事中、事后全流程监管。

2. 分类监管。根据定点医药机构层级、业务类型，分门别类制定精细化监管办法。首先形成定点零售药店监管办法，在编制完成检查手册的基础上，进一步补充完善相关内容。后续逐步制定二级以上住院医疗机构、一级及以下门诊机构、康复医疗机构等精细化监管办法。

3. 延伸监管。进一步落实对医保医师、医保药师的记分考核与管理监督，延伸监管链条，拧紧每一个“水龙头”。

4. 信用监管。落实好定点医药机构失信惩戒制度。正式实施医师药师积分管理。实施制定信用监管办法。

5. 跨部门联合监管。加强行刑衔接、行司衔接，健全联合监管机制。探索与卫健、市场监管联合监管。开展违规行为综合惩戒。

6. 全社会监督。加强医保基金监管宣传力度，发挥好举报奖励政策激励作用。深化“社会治理网格+医保”模式，丰富全社会监督的途径。完善社会监督员工作机制，扩大基金监管社会影响。

7. 大数据监管。按要求及时处理智能监管疑似违规数据。在现场检查和日常监测中，更多采用大数据分析、精准定位违规行为。做好国家局、省局大数据监管模型分发疑似违规数据审核处理，应用好国家局、省局下发的大数据监管模型，承担全省重点耗材大数据监管模型试点。开展医保结算数据与药品追溯数据比对试点。

8. 融合式监管。以构建和谐医保生态为导向，进一步加强医保部门与定点机构的深度联动，将医保部门监管触角向定点机构内部延伸，依托“医保基金规范使用示范单位创建”活动，培育一批示范单位，形成融合式监管典型案例。

（四）开展监管行动

1. 全覆盖检查。市局、市中心，在开展数据分析、数据筛查的基础上，集中组织二级以上医院全覆盖现场检查。各地医保部门结合视频监控、数据审核分析等，组织一级、二级医疗机构全覆盖现场和重点零售药店、重点门诊机构现场检查，合理安排其他医疗机构现场检查。其中定点零售药店要加强视频监控巡查与有效运用；有关巡查、检查应当预先梳理稽核业务要点，确保任务明确、尺度一致，不走过场。

2. 打击欺诈骗保行动。根据省局部署，继续开展打击欺诈骗保行动，并与全覆盖检查统筹开展。

3. 专项检查。根据省局、省医保中心、市局部署，开展专项检查、专项稽核。继续开展DRG、异地就医专项检查，开展长护险专项检查，开展定点零售药店门诊统筹专项检查“回头看”。

4. 线索核查。做好国家局、省局下发线索核查，以及市内举报投诉、12345工单、信访件、业务部门提供线索等核查。

（五）提升监管能力

1. 系统开展监管技能培训。围绕发现问题、定性问题、处理问题，细化监管指引，开展实战技能培训。开展协议处理、行政处罚专题培训，增强全市协同和依法行政能力。学习借鉴先进监管经验，引进来和走出去相结合，开阔基金监管视野。

2. 培育基金监管领军人才。各地医保局（分中心）分别明确至少1名基金监管骨干力量，市医保中心明确3-4名骨干力量，市局针对这些骨干人员进行重点培养，目标是成为省内基金监管领军人才。通过基金监管领军人才带动各区域监管队伍能力整体提升。

3. 强化团队建设。按照全市基金监管一体化、行政稽核一体化部署，进一步做强做大基金监管队伍。各地医保局领导医保分中心开展基金监管。医保分中心主任落实基金监管责任，参与属地医保部门基金监管决策和案件审理，必要时领办具体案件。市局与市医保中心基金监管部门进一步紧密联动，加强对新北、天宁、钟楼、经开帮扶指导，组建“尖刀班”，通过重点医药机构、重点案件联合查办，在实战中提升监管能力。

（六）有效监管宣传

1. 开展“基金监管宣传月”活动。

2. 做好常态化宣传。

3. 加强对定点机构、参保人等警示教育。

4. 公开曝光典型案例。

三、保障措施

1. 大数据保障。结合购买第三方服务，组建大数据监管分析队伍。建立健全基金监管数据统计、加工、分析制度体系，推动监管行动落实到位、监管成效数量化评价。

2. 人财物支撑。统筹解决基金监管所需资金，加大购买第三方监管服务力度，最大限度弥补基金监管人员不足的短板。

3. 监督考核。市局对各单位落实监管制度、开展监管行动等进行监督检查，严肃处理失职渎职行为。结合省局基金监管考核指标，进行市级考核，建立基金监管专报机制，定期通报具体情况。

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