各辖市（区）医保局（分局），常州经开区医保分局，市医保中心，各有关单位：

为进一步健全职工医保门诊共济保障机制，更好满足参保人员购药需求，根据《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）、《关于进一步健全常州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》（常政办发〔2022〕91号）等文件精神，经研究，现就进一步做好定点零售药店纳入职工医保普通门诊统筹管理有关事项通知如下。

一、基本条件

同时满足以下条件的定点零售药店，可向医保经办机构申请开通职工医保普通门诊统筹服务：

（一）连续开通医保业务满2年且申请前2年内医保年度综合考核等级评定达到B级以上；

（二）申请前2年未受到医疗保障、药品监管、市场监管等有关部门的行政处罚；

（三）申请前2年未因违反医保服务协议管理被暂停医保服务；

（四）机构未被列入失信单位名单；

（五）机构法定代表人、主要负责人、实际控制人、直接负责的主管人员未被列入联合惩戒期内失信人名单；

（六）按要求完成省医保基金智能监管系统、省电子处方流转平台、药品进销存系统以及对账平台建设；

（七）按要求在售药、刷卡、取药等医保服务区域配备统一的视频监控设备。

二、支付政策

（一）职工医保参保人员就医购药发生的3000元以内普通门诊统筹合规费用，可在定点零售药店按规定享受普通门诊统筹待遇，统筹基金支付比例参照二级定点医疗机构执行。支付比例、支付限额等政策，如上级另有规定从其规定执行。

（二）职工医保参保人员在定点零售药店发生的合规药费，按以下规则纳入医保政策支付：国家谈判、带量采购等已制定医保支付标准的药品，按统一的医保支付标准执行；其他江苏省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台挂网药品，以平台价格为医保支付上限。

三、管理措施

（一）规范售药行为。参保人员购买处方药品须凭定点医疗机构开具的处方，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品；因特殊原因需要委托他人代购药的，定点零售药店应当核验委托人和受托人的身份证明，做到人证相符，并做好台账记录。委托购药记录、纸质外配处方、购药清单等应保存2年，以备医保部门核查。

（二）加强药品价格协同。定点零售药店应当遵循公平合理、诚实信用和质价相符的原则，为参保人员提供价格适宜的药品，遵守医保部门制定的药品价格政策。既要尊重市场机制又要坚持好承担好定点属性，加强自律；倡导参考省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台价格销售医保药品。

（三）做好进销存管理。定点零售药店要规范做好药品进销存管理，按要求向医保部门上传进销存数据，可以选择直接使用市医保部门统建平台，也可以通过接口改造完成和平台的实时对接。

（四）加强协议管理。医保经办机构要根据职工医保门诊共济管理要求修订医保服务协议、完善医保经办规程、细化医保管理各项措施。要规范做好定点零售药店普通门诊统筹费用结算拨付工作。要进一步完善医保年度综合考核评价工作，健全退出机制，实现“有进有出”的动态管理。

（五）完善门诊统筹总额预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对门诊统筹基金实行总额预算管理，建立健全定点零售药店参与总额预算编制工作的协商谈判机制，充分发挥医保基金的激励约束机制。

（六）强化基金监督。各级医保部门应加强对定点零售药店的监督检查，健全门诊费用智能监控手段，充分运用大数据、人工智能等新技术，实现智能监控疑点早发现和早处理。做实定点零售药店和参保人员医保信用管理，加大行政处理和医保协议处理力度，严厉打击违法违规使用医保基金行为。

四、其他

（一）由市医保经办机构组织实施定点零售药店开通职工医保普通门诊统筹服务准入工作，要统筹协调辖市（区）医保经办机构按职责分工做好准入具体工作。市医保经办机构要根据本通知要求，进一步细化职责分工、操作流程、操作标准等事宜。市、辖市（区）医保行政部门要加强对准入工作的指导和监督。

（二）医保经办机构应及时向社会公布开通职工医保普通门诊统筹服务的定点零售药店信息，供参保人员选择。

（三）首批申请的定点零售药店，2021年度医保综合考核等级评定达到B级以上且2020年综合考核未扣减年度预留费用，即可视同前2年内医保年度综合考核等级评定达到B级以上。

（四）首批申请的定点零售药店，应于2023年5月31日前完成相关医保管理信息系统建设并根据要求正式投入使用，如到期未完成的取消职工医保普通门诊统筹服务项目。

常州市医疗保障局

2023年2月17日

（此件公开发布）

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