市区各定点单位:

    为规范医疗和生育保险定点单位的医疗服务行为，提高定点单位管理服务水平，根据《常州市基本医疗保险和生育保险定点单位年度考核办法》（常人社发〔2012〕167号），市人力资源和社会保障局会同市财政局、卫生局、食品药品监督管理局、物价局等部门，对市区329个定点单位进行了2012度医疗和生育保险工作考核。现将考核情况通报如下：

    一、基本情况

    此次考核内容包括医疗和生育保险基础管理、业务管理、服务管理、信息管理等方面；实行以日常考核为重点、日常考核与年终考核相结合的考核方法。从此次考核总体情况看，主要有以下特点：

    （一）主动加强管理，建立长效管理机制

    随着我市医疗和生育保险的覆盖范围扩大、保障项目增多，各定点单位都充分认识到医保工作的重要性，主动针对医保管理中出现的问题，修改完善了内部医保管理制度。一些医院医保办积极与医院财务、药品、临床与医技科室管理人员沟通，对医保管理形成共识，并在此基础上细化医保管理考核办法，明确对各科室的医保考核目标，将医保管理贯穿于医院管理的全过程，形成了以医保办为核心的医保管理网络，调动了医院各科室主动管理的积极性，较好的完成了各项医保考核指标。

    （二）加强政策宣传，形成浓厚宣传氛围

    医疗和生育保险工作政策性强，涉及广大参保人员的切身利益，特别是随着近几年保险政策的不断调整完善，保障水平不断提高，为使参保人员及时了解医保政策，医务人员更好地为参保人员服务，各定点单位采取触摸屏、公示栏、电子显示屏、局域网等多种形式主动宣传医保政策，一些医院还制作了参保人员就医流程图，形成了积极的医保政策宣传氛围，受到了医患双方的欢迎。

    （三）结合医改要求，提升社区服务水平

    为引导参保人员“小病进社区”，我市社区卫生服务机构根据医改要求，转换服务模式，由原来的被动等候转变为主动服务，定期下社区提供政策咨询、健康教育、免费医疗等服务，并为社区患有高血压、心脏病和糖尿病等慢性疾病的参保人员登门巡诊，免费查体及实行慢性病干预。同时，社区卫生服务机构积极宣传一般诊费、普通门诊统筹等医保政策，严格执行基本药物制度等政策，让参保人员充分了解并享受医保待遇，减轻参保人员费用负担。

    二、存在的主要问题

    与以往相比，定点单位的管理水平、服务质量整体虽有提高，但仍然存在一些问题，甚至个别现象较为严重：

    （一）一些单位医保管理制度不完善

    检查中发现有一些单位由于医疗和生育保险业务量不大，对医保工作不重视，未及时落实医保管理要求，缺乏对工作人员的医保政策培训，造成一些工作人员不了解医保政策；部分单位未按要求维护医保信息系统，存在不安装杀毒软件、未及时升级等问题，造成网络运行安全隐患。

    （二）部分单位医疗服务行为不规范

    有的医院未按照因病施治、合理检查的治疗原则进行诊疗，过度诊疗造成了医保基金的流失，甚至有少数医院出现小病大治及大处方等现象。部分定点零售药店对处方药的销售控制不严格，医保处方来源不合规，给参保患者用药带来安全隐患。

    （三）少数单位医疗收费存在违规行为

    检查中发现有的单位未及时维护更新药品、诊疗项目和医疗服务设施价格，甚至存在分解收费、超标准收费和套项目收费等故意违规情形；部分单位存在药品进、销、存管理不规范行为，个别单位出现实际工作量与医保上传记录严重不符的情况。

    三、考核结果

    经综合评定，对常州市第一人民医院等年度考核分数在85分以上的定点单位，全额返还2012年度考核预留费用。对常州市新北区三井街道府成社区卫生服务站等3个年度考核分数不满85分的定点单位（具体名单见附件），扣除部分考核预留费用。

    根据考核情况，经研究，决定对常州市第一人民医院等定点单位、邵耐远等同志给予通报表扬（具体名单见附件）。这些先进单位和个人医保服务水平较高，较好的完成了全年医保工作，为其他定点单位起到了表率作用。

    希望各定点单位要进一步加强学习，提高认识，自觉查找薄弱环节，不断改进内部管理，规范医疗服务行为，更好地为参保人员服务，为推进我市医疗和生育保险事业全面、协调、可持续发展，构建和谐社会作出新的贡献。

    附件：2012年度常州市市区部分医保定点单位年度考核结果

    常州市人力资源和社会保障局

    2013年1月23日

    附件：   

    2012年度常州市市区部分医保定点单位

    年度考核结果

    一、年度考核通报表扬单位名单

    常州市第一人民医院、常州市第二人民医院、常州市中医医院、常州市第三人民医院、常州市妇幼保健院、常州市武进人民医院、常州市百丈卫生院、常州市天宁区青龙街道社区卫生服务中心、常州市钟楼区永红街道社区卫生服务中心、常州市戚墅堰区社区卫生服务中心、常州市天宁区茶山街道清凉新村社区卫生服务站、常州市公安局卫生所、常州市人寿天医药连锁有限公司医药商场、常州中诚医药连锁有限公司百年金龟大药房。

    二、年度考核通报表扬个人名单

    邵耐远（常州市第一人民医院）、曹缨（常州市第二人民医院）、白明达（常州市中医医院）、杨福英（常州市第三人民医院）、袁亚芳（常州市肿瘤医院）、姜海云（常州市儿童医院）、徐进（中国人民解放军第一○二医院）、李峰（常州市第七人民医院）、梁朝晖（常州市武进人民医院）、王建芬（常州市武进中医医院）、杨亚靖（常州市德安医院）、苗立梅（常州激光医院）、顾建光（常州市新北区安家卫生院）、陆文婷（常州市天宁区雕庄街道社区卫生服务中心）、陶黎敏（常州市钟楼区永红街道社区卫生服务中心）、蒋锋（常州市钟楼区西林街道社区卫生服务中心）、王丽（常州市戚墅堰区社区卫生服务中心）、曹秉悟（常州市天宁区兰陵街道劳动新村社区卫生服务站）、陈友生（常州市公安局卫生所）、杨权（常州万仁大药房有限公司）、卢传妹（常州市翠竹药店有限公司）、王加平（常州市庆聚堂大药房有限公司）。

    三、年度考核分数不满85分单位名单

    常州市新北区三井街道府成社区卫生服务站（68分）、常州市钟楼区南大街街道金色新城社区卫生服务站（77分）、常州市景天大药房（84.5分）。

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