为进一步贯彻医药卫生体制改革要求，完善基本医疗保险制度，现就调整本市市区职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）有关政策通知如下：

一、提高部分参加居民医保人员的政府缴费补助标准

“非从业居民”、“未成年居民”和“高校大学生”参加居民医保的政府缴费补助标准统一调整为每人每年200元，个人缴费标准不变，筹资标准相应调整；“老年居民”参加居民医保的筹资标准、政府缴费补助标准及个人缴费标准仍按照原规定执行；“特困居民”参加居民医保的，由政府按照调整后的筹资标准给予全额补助。

二、提高居民医保基金最高支付限额

居民医保基金最高支付限额由18万元/年提高至20万元/年。

三、提高居民医保住院和门诊大病等医疗费用补偿标准

参保人员在三级医疗机构就诊发生的起付标准至最高支付限额之间的住院和门诊大病医疗费用，“未成年居民”、“高校大学生”由基金支付85%，其他人员由医保基金支付70%；参保人员在一、二级医疗机构就诊发生的起付标准至最高支付限额之间的住院和门诊大病医疗费用，“未成年居民”、“高校大学生”由医保基金支付95%，其他人员由医保基金支付80%；参保人员患重症精神病在门诊使用治疗精神病药品、白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术发生符合规定的医疗费用，参照其在三级医疗机构住院和门诊大病治疗医保基金支付标准补偿。

四、调整居民医保普通门诊统筹补偿办法

实行居民医保普通门诊统筹首诊和转诊制度。首诊医疗机构原则上在社区卫生服务机构等基层定点医疗机构中确定,转诊医疗机构原则上在二、三级医疗机构中确定。参保人员（“未成年居民”、“高校大学生”除外）需要享受普通门诊统筹待遇的，除特殊情形外，应当在首诊医疗机构就诊，确因病情需要转诊的，须经首诊医疗机构同意。鼓励参保人员选定一家首诊医疗机构签订首诊服务协议。

提高普通门诊统筹补偿标准。一个保险年度内，参保人员发生的符合规定的普通门诊医疗费用，先由个人自付累计满200元后，对超过200元至1200元以内的费用，在首诊医疗机构就诊的，医保基金支付50%，按规定办理转诊手续后至二、三级医疗机构就诊的，医保基金支付40%。

逐步取消参保人员门诊个人账户。从2012年起，不再向参保人员门诊个人账户划拨资金，参保人员门诊个人账户原有资金余额可继续使用。

普通门诊统筹的补偿范围以及急诊抢救、转诊、异地就医等就医规则和补偿标准，除有特别规定外，均按照职工医保普通门诊统筹相关办法执行。

五、统一职工医保医疗救助基金补偿标准

参保人员发生的符合医疗救助基金支付规定的住院和门诊大病医疗费用分别由参保人员个人和医疗救助基金按比例承担，其中新中国成立前参加工作的老工人个人承担2%、其他人员个人承担5%，余额部分由医疗救助基金支付。

六、调整市外转院转诊办法

参保人员所患疾病经本市相关机构确认符合市外转院转诊条件并按规定办理市外转院转诊手续发生的市外就诊医疗费用，可按规定纳入医保基金支付范围，医保基金支付比例在规定的市内就医支付标准的基础上降低10个百分点。

参保人员所患疾病经本市相关机构确认不符合市外转院转诊条件或未经本市相关机构确认直接发生的市外就诊医疗费用（限住院、门诊大病医疗费用），医保基金按照规定的市内就医支付标准的50%给予补助。应由医保基金支付部分的费用首先在年度市外转院预算总额中列支，不足部分在医保基金结余中支出。

医疗机构支付给参保人员的市外转院转诊费用中应由医保基金支付部分，由市医保经办机构在年度预算总额内实行“按月预结，年终清算”。

七、完善家庭病床医保补偿办法

对部分符合住院条件，但因各种原因不能住院而居家治疗的参保人员，进一步完善家庭病床医保基金补偿办法，具体调整办法由市人力资源社会保障部门会同市财政、卫生部门另行制定。

八、进一步明确医保保险年度期间

职工医保、居民医保所涉及的保险年度期间，除有特别规定外，按自然年度计算。参保人员在保险年度中参保的，保险年度期间自保险生效日起至当年度的12月31日止；参保人员跨保险年度住院的，当次住院发生符合规定的医疗费用纳入入院时所在保险年度结算。

“二次补偿”的补偿范围、补偿比例和最高补偿限额等，由市人力资源社会保障、财政部门根据医保基金收支情况适时调整。

九、其他

本通知除另有规定外，自2012年1月1日起实施。

常州市人民政府办公室

2011年11月11日

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